参附注射液对脓毒症患者右心功能影响的研究*

郑 瑶 肖文艳 李 惠 杨 旻

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

全球高达20%的死亡与脓毒症相关，脓毒症是宿主对感染反应失调所致危及生命的器官功能障碍［1］。脓毒症心肌病即右心和/或者左心因脓毒症导致的收缩或舒张功能障碍［2］。脓毒症患者心功能受损造成循环功能衰竭，加速患者死亡。现有临床研究均阐述各种治疗对脓毒症患者左心收缩功能的影响［3-5］。然而脓毒症患者中右心功能障碍更为常见，大约2/3的脓毒症和感染性休克患者存在右心功能障碍，右心功能障碍更是脓毒症患者1年生存率的独立危险因素［6］。本研究通过回顾性方法，探索参附注射液对脓毒症患者右心功能的影响，为保护脓毒症患者右心功能提供中医药治疗依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 脓毒症西医诊断标准参照《脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义》，即感染相关的序贯器官功能障碍评分较基线上升≥2分［7］。中医辨证为毒热内盛，气随液脱，阳气亡失［8］。纳入标准：同时符合西医及中医诊断标准患者。排除标准：伴有冠状动脉疾病和节段性室壁运动异常者；外科心脏瓣膜病术后以及心包疾病者。

1.2 临床资料 选取2018年4月至2020年12月入住安徽医科大学第二附属医院重症医学科脓毒症患者62例，使用参附注射液（雅安三九药业有限公司，国药准字Z51020664）者为参附组32例，未使用者为对照组30例。参附组男性12例，女性20例；平均年龄（63.50±13.71）岁；急性生理学与慢性病理学Ⅱ（APACHEⅡ）评分（17.00±5.39）分；肺部感染患者12例，肠源性感染患者9例，尿路感染患者6例，血流感染患者2例，胆源性感染患者2例，皮肤软组织感染患者1例。对照组男性15例，女性15例；平均年龄（60.13±16.72）岁；APACHEⅡ评分（15.63±6.32）；肠源性感染患者14例，胆源性感染患者4例，肺部感染患者5例，尿路感染患者7例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过安徽医科大学第二附属医院医学研究伦理委员会审查（编号：YX2021-005）。

1.3 治疗方法 所有入选患者均接受抗感染、液体复苏、机械通气、血管活性药物、脏器保护支持等综合治疗，参附组患者在综合治疗基础上使用参附注射液［华润三九（雅安）药业有限公司，国药准字Z5120664］50 mL每次，每12小时1次，连续治疗72 h以上。

1.4 观察指标 记录两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室面积变化分数（RVFAC）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、左室射血分数（LVEF）以及B型利钠肽（BNP）基线值［9］。

1.5 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后右心功能指标比较 见表1。两组患者治疗72 h后TAPSE和RVFAC较基线值均增加（P＜0.05）。参附组患者治疗72 h后TAPSE和RVFAC较对照组改善明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后右心功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后右心功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别参附组（n=32）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TAPSE（mm）22.18±1.99 25.15±2.03*△22.76±2.13 24.08±1.92*RVFAC（%）42.98±5.75 50.76±5.43*△45.11±5.27 47.96±5.37*

2.2 两组治疗前后HR、MAP、LVEF和BNP指标比较 见表2。治疗72 h后，两组患者HR、MAP、LVEF和BNP均较基线水平有改善（P＜0.05），参附组各项指标变化较对照组更为明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后HR、MAP、LVEF、BNP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后HR、MAP、LVEF、BNP水平比较（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

组别参附组（n=32）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后HR（bpm）132.59±13.13 90.58±10.88*△133.47±11.07 98.11±9.86*MAP（mmHg）59.63±7.92 76.48±11.64*△61.24±8.82 68.72±10.33*LVEF（%）56.97±6.23 77.84±6.90*△58.87±9.84 71.60±9.92*BNP（ng/L）1 051.44±284.70 392.59±194.17*△1 143.50±313.70 806.77±294.23*

3 讨 论

西医研究认为脓毒症造成的线粒体功能障碍、氧化应激、钙离子调节失衡、细胞凋亡导致心功能损害［10］。在临床治疗中，脓毒症患者由于低外周血管阻力以及血管活性药物的应用，使得左室射血分数正常［11］，很多存活的脓毒症患者在急诊就有着较高的VTI和CI［12］。脓毒症患者治疗中的正压通气、急性肺损伤会造成患者右心后负荷增加。国外最新研究表明，右室功能障碍的脓毒症患者病死率更高，这一现象并未出现在左室收缩功能障碍患者中［13］。由于右心功能恶化后右房压力升高，体循环回流受阻，右房扩张导致三尖瓣关闭不全，右心前负荷增加导致右室增大，继而压迫左室，左室充盈受限，肺静脉回流受阻，肺动脉压力升高，左心及右心功能均受损，造成右心功能不全的恶性循环。因此，右心功能的管理是重症患者血流动力学治疗的关键环节［14］，寻找能够改善脓毒症患者右心功能的治疗尤为重要。

中医辨证脓毒症为正气不足，毒邪内蕴，气血失运，气阴两虚，阴竭阳脱［15］，并提出了四证四法的辨治体系，即毒热证与清热解毒法，瘀血证与活血化瘀法，急性虚证与扶正固本法，腑实证与通里攻下法［16］。脓毒症心损害属于脏腑受损、阴阳逆乱，为急性虚证表现，应采用扶正固本法。参附注射液的有效成分人参皂苷和乌头碱，均可以增加心肌收缩力、提高心排血量，具有回阳救逆、益气固脱之功效。现有研究表明，参附注射液对急、慢性心力衰竭（心肾阳虚证）患者具有显著疗效［17-18］，并可提升脓毒症患者左心收缩和舒张功能［19］，但缺乏对右心功能影响的观察。本研究利用床边超声心动图，研究参附注射液对脓毒症患者右心功能影响，TAPSE是通过心尖四腔心切面三尖瓣侧瓣环M型曲线，测量三尖瓣环舒张末期至收缩末期的位移距离，在不同检查者间也能保证较高的一致性，是评估右心收缩功能不全的理想指标［20-21］。RVFAC是在心尖四腔心切面，测量右室舒张末期面积和收缩末期面积，通过两者计算获得，该指标在二维水平下结合右心尖和基底部功能，与右室射血分数具有良好的相关性［22］。本研究纳入的脓毒症患者LVEF均值在50%以上，提示大部分脓毒症患者并无明显左心收缩功能障碍，应用参附注射液之后，患者右心功能提升，心排血量增加，与现有关于参附注射液对脓毒症患者作用研究结果一致［18］。脓毒症患者在左心和右心相互不利影响消除后，血流动力学指标改善，反映了左右心功能匹配对血流动力学平稳的重要意义［14］。本研究特色之处在于发现参附注射液能够改善脓毒症患者右心收缩功能，为治疗脓毒症患者右心功能不全提供了依据。有研究表明其机制可能与参附注射液抑制脓毒症诱导的心肌细胞凋亡、减轻心肌病理损伤、改善心功能障碍并稳定血流动力学参数有关［23］。本研究为回顾性研究，结果仍需要大样本、多中心、随机对照试验进行验证，如利用斑点追踪、三维超声心动图则能够实现右心收缩功能更精准的研究［24-25］。

综上所述，参附注射液能够改善脓毒症患者右心收缩功能，减轻脓毒症对心功能的影响，发挥心脏保护作用。