超声检查在克罗恩病诊断与评估中的价值

陶钱红 吕 文

克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是一种慢性胃肠道炎性疾病，可累及胃肠道的各个部位，但70%的患者好发于回肠末端。其最大的特点是具有终身复发倾向，因此需反复评估以确定最佳治疗方案。CD的发病峰值在15～25岁，这就要求在临床随访中尽量避免电离辐射[1]。近年来，超声检查因可显示病变肠壁的厚度(bowel wall thickening，BWT)、层次、肠腔狭窄、瘘管等变化，且具有效率高、耐受性好、便捷易于重复等优点，已被用于疑似炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)患者的早期诊断[2]。剪切弹性超声(shear wave elastography，SWE) 作为一项完全不同于传统成像模式的新技术，可以判断病灶的特性和深度范围，量化组织的硬度，且不受肠道炎症影响[3]。而CD患者常伴发肠道狭窄，因而笔者认为SWE可用于协助辨别其狭窄性质，从而对CD病变的程度及预后进行判断。本研究旨在探讨经腹超声测量BWT对评估CD炎症程度的价值及对预后的判断，并通过SWE评估病变部位狭窄性质预测治疗效果。

对象与方法

1.研究对象：按照《2012年IBD诊断与治疗共识意见》选取 2017 年 1 月～ 2019 年 6 月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院明确诊断的32例CD 患者为研究对象，中途退出 2例，最后随访资料完整的为 30 例[4]。入选标准：①结合临床表现及检验检查结果诊断为 CD；②根据CD疾病活动指数(Crohn′s disease dctivity index，Best CDAI) 判断处于 CD 临床活动期；③年龄16～70 岁；④签订知情同意书。排除标准：①患有除 CD 以外的其他肠道疾病，如溃疡性结肠炎等；②患有呼吸系统、循环系统等重大疾患者；③有精神性疾病无法配合操作及治疗者。本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批。

2.完善检查：所有入组患者均需计算Best CDAI值，完善结肠镜并计算 CD 简易内镜下评分(simplified endoscopic score for crohn′s disease，SES-CD)，行CT小肠造影(computed tomography enterography，CTE)记录 CTE 评分，腹部超声检查观测病变段BWT及层次变化；SWE测量狭窄肠段弹性模量标准差(standard deviation，SD)，同时测定血超敏C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。经腹部肠道超声检查及剪切波弹性成像的具体操作：此检查前患者需禁水8h，禁食6h，以减少肠道蠕动及空气产生。使用德国西门子 S2000 超声诊断仪，嘱患者平卧位，首先使用(2.5～5.0)MHz 的低频探头，从直肠-乙状结肠-降结肠-横结肠-升结肠顺时针检查，找到病变部位后，根据病变范围及深度，换取 (7～9)MHz 的高频探头进一步观察，必要时应用全景显示。定焦病变部位记录该肠段的部位、肠壁厚度、层次变化及有无狭窄出现(狭窄病变在超声下表现为BWT≥4mm, 且在纵向和横向扫查时均能显示，肠袢僵硬，上端管腔扩张超过2.5cm)。后通过SWE自动测量感兴趣区内的SD值。反复测量3次，取SD值平均值。本次检查均由接受过专门培训并具有肠道评估经验的超声科医生进行。所有检查均在1周内完成。

3.治疗:基线评估后，将患者按照疾病情况给予治疗:英夫利昔单抗(infliximab, IFX)组:使用 5mg/kg IFX静脉滴注，第0、2、6周为诱导治疗，随后每隔8周给予维持治疗；IFX+肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗组:在 IFX 组的基础上同时加用 EN 治疗；IFX+硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)治疗组(IFX使用5mg/kg 静脉滴注，在第0、2、6周作为诱导治疗，随后每隔 8 周给予维持治疗，在 IFX 第 3 次治疗同时口服 AZA 1mg/(kg·d)。

4.随访并统计数据:在开始治疗后第12周、第52周分别重复相应检查，对比 CD 患者治疗过程中BWT、SD 值等相关数据；以 Best CDAI 为参考值，分析BWT与 CD 活动的相关性，并计算出BWT诊断 CD 活动性的最佳阈值以及SD 值对治疗效果的影响。52周后位于缓解期的患者，继续当前治疗。2年后按照Best CDAI值≥150为CD复发，分析缓解期BWT预计 CD 临床复发率的最佳界值。

结 果

1.一般资料：入组的30例CD患者中男性18例，女性12例，患者平均年龄为30.40±9.54岁，CRP值为13.00(8.75，24.50)mg/L,ESR值为26.50(11.75，50.25)mm/h。纳入患者既往均无肠道手术史。

2.患者活动期与缓解期各个数值相比较：按照 Best CDAI值≥150为疾病活动期，Best CDAI值<150为临床缓解的标准，本研究 30 例患者中 4例患者持续为活动期，余下26例患者入组时均为活动期，随访52周后均为缓解期。本研究为减少误差，提高统计检验效率，控制非实验因素对结果的影响，选用26例治疗后转为缓解期的患者，选取入组时与随访52周后的数据进行比较。CD 患者活动期时的BWT、CRP、ESR、Best CDAI值、SES-CD值、CTE 评分均与缓解期比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，详见表1。

表1 BWT、Best CDAI值、SES-CD值、CTE 评分、CRP、ESR比较结果

3.腹部超声下BWT与各项指标相关性分析:分析26 例 CD 患者的BWT与相应的Best CDAI值、SES-CD值、CTE 评分、CRP 及 ESR 的相关性，结果显示BWT与 Best CDAI 值、SES-CD值、CTE 评分及 CRP均呈正相关(P<0.01)，与 ESR无相关性(P=0.073)，详见表2。

表2 肠壁厚度与各项指标相关性分析

4.BWT诊断 CD 活动期的分析：采用 ROC 分析 26 例CD 患者BWT诊断 CD 活动期的价值，结果显示， AUC 为0.953，当肠壁厚度取3.70mm作为阈值时，敏感度为98.9%，特异性为71.4%，Youden 指数为0.703;当肠壁厚度取4.10mm作为活动期的界限时，敏感度为95.7%，特异性为 75.0%，Youden 指数为0.707，详见图1。

图1 肠壁厚度诊断 CD 活动性的 ROC 曲线

5.治疗52周后BWT预测 CD 复发率：治疗52周后处于缓解期的患者继续当前治疗随访1年，发现5例患者复发，复发率为19.2%。采用 ROC 分析26例 CD 患者缓解期BWT预测继续治疗 1 年后复发率的价值，结果显示 AUC 为0.885，当BWT取 3.27mm 作为阈值时，敏感度为100%，特异性为60%，Youden 指数为0.60；当BWT取3.33mm 作为阈值时，敏感度为80%，特异性为70%，Youden 指数为 0.50，详见图2。

图2 治疗52周后BWT预测CD复发率

6.以SD值预测治疗效果：入组患者中7例存在肠道狭窄，治疗前平均SD值为8.99±0.81，经52周治疗后4例患者仍为活动期，3例转为缓解期，治疗后平均SD值为8.87±0.89， 两者比较，差异无统计学意义(P=0.17)。以入组时 SD 值预测治疗效果，按照Best CDAI值下降<100为治疗无效，结果显示共4例患者治疗无效，AUC 为 0.833， 当 SD 值为8.58时，敏感度为100.0%，特异性为66.7%，详见图3。

图3 入组时SD值预测治疗1年后效果

讨 论

CD最大的特点是可反复发作，但其临床症状与疾病活动度通常不一致。因此根据临床表现来制定治疗方案通常会导致患者病情延误并增加医疗支出。目前对CD疗效的评估已从临床症状转向影像学检查等客观数据。SES-CD为最常用的内镜下评分系统，但内镜评估可受到患者接受度低等多种因素的限制[5,6]。CTE、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)在评估CD活动度方面效果均较好，但CTE的辐射暴露和MRI的成本限制了其使用[7]。既往研究发现，CD患者的超声结果可以作为疾病进程和治疗反应的预测因素[2,8]。因此建议在首次诊断CD时即使用超声检查评估CD病变位置、活动度和伴发的并发症[9]。

活动期CD在腹部超声下主要表现为3大类，包括肠道变化、肠袢外肠系膜特征及跨壁并发症[10]。其中增厚的肠壁与CD的活动度显著相关，与影像学和手术时的测量结果亦一致，且该数据具有较好的重复性[11]。更有研究证实对于肠壁层次，高频超声探头具有比MRI更高的分辨率[12]。此外，经腹部肠道超声对于位于结肠的CD病变，敏感度和特异性均更高[13]。本研究也证明，BWT可单独用于评估CD活动性。Civitelli 等[14]及Ripollés等[15]也研究发现，CD患者活动期BWT明显高于缓解期。因此对于因肠道狭窄而无法完成标准内镜检查的未成年或妊娠期患者，超声是较为理想的检查方式。

既往CD的治疗目标为症状缓解，然而 CD 是累及全层肠壁的疾病，单纯临床表现的消失并不能代表深层肠壁无活动性炎症[16～18]。由此，相关研究者提出将影像学下全肠壁的愈合作为 CD 患者更深层次的治疗目标，从而降低对激素、住院和手术的需求，维持较长时间的临床缓解[19,20]。Moreno等[21]及Fabiana等[22]均提出采用BWT<3mm 作为黏膜愈合的指标。本研究显示，当取BWT<3.27mm 作为黏膜愈合标准时，黏膜愈合者复发率明显更低。该结果与既往相关研究结论一致[21,23]。因此笔者认为，通过腹部超声测量BWT可评估黏膜愈合，从而更好协助临床治疗。

肠腔狭窄是CD的常见并发症，也是住院和手术的常见原因[24]。Rieder等[25]研究显示，CD患者患病5年后的并发症发生率为48%～52%，诊断10年后则上升到69%～70%，其中约有一半患者可出现狭窄。而肠道狭窄又可分为炎症性及纤维性，鉴别两者对治疗有明确的影响，因为纤维病变不太可能对包括生物制剂在内的抗炎疗法产生反应，最好通过外科干预或内窥镜扩张进行治疗[26]。近年来，SWE被认为是区分CD狭窄肠壁性质的有效工具[27]。本研究以活动期 SD 值预测治疗 1 年后的效果，发现若初诊断患者狭窄肠段的SD≥8.58，经过1年的药物治疗，临床效果欠佳。这与既往研究一致，Stefania等[16]观察到通过应变弹性成像测量的基线应变率与抗TNF治疗后BWT变化呈显著的负相关，且跨壁愈合患者的基线应变率显著降低。

综上所述，本研究证明了经腹部测量BWT可作为单独辅助指标判断CD炎症程度，且黏膜愈合时，CD 复发率低。弹性成像测量 SD 则有助于评估 CD 狭窄肠段的纤维化程度，从而有助于指导临床治疗。但本研究的局限性在于入组样本量较少，且黏膜愈合及狭窄肠段的纤维化程度均是通过治疗结局间接判断，进一步研究可扩大样本量，并以手术病理结果为参考依据，从而增加结论的准确性。