呼吸科医生的全程积极参与在慢性气道疾病患者戒烟治疗中的作用

徐茜，张楚，胡雪君，王晓楠

（中国医科大学附属第一医院老年呼吸感染科，沈阳 110001）

慢性气道疾病是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支气管哮喘、支气管扩张等疾病的统称［1］。据世界卫生组织统计，慢性气道疾病在人类致死病症中排名第3位［2］。烟草暴露是慢性气道疾病的重要诱发因素［3-4］，戒烟可显著延缓疾病病程，但吸烟是一种生理、心理、社会因素共同作用的复杂成瘾性疾病，吸烟者靠毅力戒烟，成功率仅有3%～5%［5］。因此，科学指导整个戒烟过程非常必要。戒烟门诊的医生是为吸烟者提供主要戒烟建议的专业人员，但目前中国戒烟门诊较少且缺乏专职医务人员提供戒烟服务［6］，医生难以参与吸烟者的戒烟全程。本研究拟通过观察伐尼克兰联合呼吸科医生全程参与的戒烟干预对慢性气道疾病患者戒烟效果的影响，探讨有效的戒烟方案，旨在为大规模临床医生全程积极参与戒烟行动提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2018年5月至2020年5月于中国医科大学附属第一医院呼吸科病房招募300例有戒烟意向的烟草依赖慢性气道疾病患者，其中，男274例，女26例。纳入标准：（1）年龄≥18岁，烟龄≥5 年，吸烟量≥15 支/d；（2）符合慢性气道疾病诊断标准；（3）符合烟草依赖诊断标准；（4）签署知情同意书。排除30 d内接受过戒烟治疗及患有严重基础疾病的患者。将300例患者随机分为干预组和对照组，每组150例，在年龄、性别、吸烟特征等方面2组无统计学差异（P＞0.05）。本研究获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批准号：科伦审［2018］ 2018-31-2号）。

1.2 观察指标

（1）一般资料：性别、年龄、婚姻状况、教育程度等。（2）吸烟特征：烟龄、吸烟量、烟草依赖程度等。（3）戒烟情况：戒烟动机、戒烟前准备是否充分、曾经使用过的戒烟方法等。（4）结果：主要结果是自我报告24 周时的持续戒烟，定义为从戒烟日到随访24周时吸烟不超过5支（罗素标准［7］），并应用呼气CO分析仪（1420003N，英国Intermedical有限公司）测定呼出气体CO浓度，以验证戒烟状况，CO 值＜3 ppm代表戒烟成功；CO值≥3 ppm视为继续吸烟［8］。次要结果包括在第 1、4、8、12、24 周时自我报告的 7 d戒断点流行率，即过去7 d没有抽一口烟以及第 4、12 和 24周时自我报告的连续戒烟。

1.3 方法

本研究为前瞻性随机单盲对照研究。将300例符合条件的戒烟者随机分为2组，每组150例。所有患者均进行基线评估，测定肺功能及签署知情同意书，并帮助患者确定戒烟日，从该日开始遵照伐尼克兰说明书服药，疗程24周。所有患者在第 1、4、8、12、和 24周进行随访，记录患者的戒烟相关情况。干预组除了口服伐尼克兰和常规随访外，还进行24周的呼吸科医生全程参与的戒烟干预治疗。具体干预方法为：（1）住院期间每日查房时向患者讲述戒烟的益处，加强戒烟动机干预；（2）出院后进行2周1次的门诊随访，随访时间为5～10 min，医生根据2015年戒烟指南5A（询问、建议、评估、辅导、安排）及5R（相关、风险、益处、障碍、重复）原则［9］对患者进行戒烟指导；（3）医生为干预组患者建立微信群，每周在微信群分享2～3次戒烟知识，对戒烟过程中出现的问题（如体质量增加、焦虑、抑郁等症状）做出解答。当完成24周随访时，试验结束。2组患者均不清楚具体的分组情况。实施干预的医务人员未对结果进行测量。所有研究人员对结果数据不知情。在24周随访结束时，干预组和对照组分别有94.7%和97.3%的患者完成试验（P=0.239）。

1.4 统计学分析

采用意向治疗方法进行分析处理，所有失访及拒绝随访的患者都被假定为继续吸烟。采用SPSS 26.0软件进行数据统计及分析。年龄、烟龄、呼气CO值、肺功能指标等属于正态分布，以表示，采用两独立样本t检验进行分析；性别、受教育程度、婚姻状况、居住状况等用观察单位数表示，用χ2检验进行分析。对所有影响戒烟成功率的因素进行单因素分析，再将单因素分析结果P＜ 0.05的因素与戒烟是否成功进行多元logistic回归分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

对比2组参与者的一般资料和吸烟特征。2组患者基线资料比较无统计学差异（P＞ 0.05），见表1。

表1 2组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 2组戒烟率比较

24周随访时，自我报告戒烟成功的152例患者中，3例拒绝进行呼气CO水平检测，149例（98.0%）参加生化验证，其中 145例（97.3%）通过了验证。根据患者自我报告24周吸烟量是否超过5支以及呼气CO水平，对照组戒烟成功率为31.3%（47/150），干预组戒烟成功率为65.3%（98/150），2组差异有统计学意义（P＜ 0.05），干预组经验证的24周连续戒烟率相对于对照组明显增高（P＜ 0.05）。干预组自我报告的第 4、12 和 24 周持续戒烟成功率和自我报告的第 1、4、8、12和24周的7 d戒烟率显著高于对照组（均P＜ 0.05）。第 1 周到第 24 周的 7 d戒烟率干预组为83.3%～90.0%，对照组为36.7%～43.3%。见表2。

表2 2组戒烟率比较［n （%）］Tab.2 Comparison of smoking cessation therapy success rates between the two groups ［n （%）］

2.3 2组患者不良反应发生情况比较

2组患者均未发生严重的不良反应，无人停用伐尼克兰。主要的不良反应包括恶心（11例，3.67%），口干（10例，3.33%），腹胀（7例，2.3%），便秘（3例，1%），以上不良反应停药后可自行缓解，且随着药物应用时间延长逐渐耐受。

2.4 2组患者治疗前后肺功能比较

治疗前2组患者的肺功能指标最大肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、第一秒用力呼气量/最大肺活量（FEV1/FVC）水平无统计学差异（P＞ 0.05，表1）；24周随访时，2组患者肺功能均改善，干预组 FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平与对照组相比显著提高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 2组患者治疗前后肺功能指标的变化（xˉ±s）Tab.3 Changes of pulmonary function indexes in the two groups before and after the treatment（xˉ±s）

2.5 影响戒烟成功率的单因素和多因素分析

将基线资料与戒烟是否成功进行单因素分析，吸烟支数、教育程度、戒烟前准备情况、干预方式、CO值有统计学差异（P＜ 0.05）。将P＜ 0.05的因素进行多元logistic回归分析，结果显示，医生全程积极参与的戒烟干预（OR=0.434）、学历在本科及以上（OR=0.154）为戒烟成功的保护性因素，吸烟支数＞20 支/d（OR=2.379）及戒烟前准备不充分（OR=8.040）为戒烟成功的危险性因素，呼气CO值（OR=1.182）越高，戒烟成功率越低。见表4、5。

表4 影响戒烟成功率的单因素分析Tab.4 Univariate analyses of factors that influence the success rate of smoking cessation therapy

3 讨论

烟草暴露是慢性气道疾病发病率和患病率居高不下的重要危险因素［3-4，10-11］，戒烟是唯一能延缓疾病进展的干预措施［12-13］。伐尼克兰是目前国内外公认的最有效的戒烟药物［14］，可帮助患者有效克服尼古丁戒断症状［15-17］。有研究［5］显示，吸烟者仅凭个人意志力戒烟的成功率为3%～5%，慢性气道疾病患者的烟草依赖性相对于普通吸烟者明显增高，仅凭意志力戒烟失败率更高［18］，因此需要专业医生指导其戒烟。而中国目前戒烟门诊较少且缺乏专职医务人员提供戒烟服务［19］，专科医生全程参与患者戒烟过程的戒烟疗效仍不清楚。

表5 影响戒烟成功率的多因素分析Tab.5 Multivariate analyses of factors that influence the success rate of smoking cessation

国外研究［20］表明，戒烟医生持续参与的护理干预可使戒烟成功率提高0.73倍，本研究观察到呼吸科医生全程参与组的戒烟成功率是仅口服伐尼克兰组的2.08倍。可能和以下因素相关：（1）呼吸科医生积极参与戒烟的全程，能促进医患沟通，提高患者依从性；（2）定期进行门诊随访，呼吸科医生可以根据“5A”和“5R”原则，并综合运用行为干预、心理干预、社会支持等手段防止患者复吸；（3）建立有呼吸科医生参与的微信群，定期分享戒烟知识，使患者更加清楚戒烟对于疾病的益处。

本研究是国内首次将呼吸科医生全程参与的戒烟干预同口服伐尼克兰相结合，治疗患有烟草依赖慢性气道疾病患者的随机对照研究，并进行了长期随访和生化验证。然而，本研究也存在一定局限性：（1）一部分自我报告的戒烟成功者拒绝进行呼气CO水平测定，这部分患者可能仍在继续吸烟，使结果分析出现偏差［21］；（2）本研究设计没有对仅有呼吸科医生全程参与戒烟干预对戒烟结果独立影响的估计；（3）本研究以呼吸科病房为基础，结论是否适用于呼吸科以外的其他科室需要进一步验证；（4）尽管本研究已经对影响戒烟成功率的重要因素进行了调整，但不能排除未观察到的与戒烟成功率关联的残余因素和混杂因素；（5）2组患者戒烟成功率在12周时与24周时并无统计学差异，在随后的研究中可将治疗周期缩短到12周，以探寻更符合成本效益的戒烟干预措施，并将专科医生积极参与戒烟的范围扩大到其他与烟草相关发病率高的科室，在为患者治疗疾病的同时对其进行戒烟治疗，以确定专科医生全程积极参与的戒烟干预对成功戒烟的有效性。综上所述，本研究结果证实了专科医生在戒烟过程中持续干预的重要性，并为大规模临床医生参与到戒烟行动中提供了方法论上的可能性。