GoreˉTex缝线四点式人工晶状体睫状沟固定术的临床疗效

李军，谷峰，刘哲丽，宁宏，孙鹏

（中国医科大学附属第一医院眼科，沈阳 110001）

传统的巩膜瓣下后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术存在诸多缺点，如制瓣繁琐、手术操作步骤相对复杂、创面较大等，尤其是术后人工晶状体位置容易发生偏心或倾斜，造成无法矫正的晶状体源性散光，严重影响术后视力以及视觉质量的恢复。因此，人工晶状体睫状沟缝线固定术的术式改良，在眼科领域备受关注。

近年来，国内对人工晶状体睫状沟缝线固定术的术式改良集中在无缝线巩膜层间固定的方式，而国外眼科学者则多采用Gore-Tex膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）缝线进行人工晶状体固定术［1］。Gore-Tex缝线是广泛用于心血管外科的非可吸收缝线，具有较好的柔韧性和密闭性，生物相容性好，细菌黏附性差［2］。国外眼科学者将Gore-Tex缝线用于人工晶状体固定术，发现其可以减少缝线术后降解和渗漏，降低巩膜缝线固定后人工晶状体再脱位的风险［3］。本课题组近2年来改良了传统的后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术，首次在国内使用Gore-Tex缝线进行后房型人工晶状体四点式固定的方式。本研究观察接受改良术式的患者术后裸眼视力、人工晶状体位置和眼内残余散光等情况，并与传统术式进行对比，分析和探讨Gore-Tex缝线四点式后房型人工晶状体睫状沟固定术的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性观察2018年1月至2020年1月间在中国医科大学附属第一医院眼科就诊且行后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术的患者29例（30眼），所有患者均顺利完成手术。接受传统手术方式的患者20例（20眼），为对照组，其中男16例（16眼），女4例（4眼），年龄（57.5±9.32）岁；接受Gore-Tex缝线四点式后房型人工晶状体睫状沟固定术的患者9例（10眼），为四点式组，其中男7例（8眼），女2例（2眼），年龄（58.5±9.04）岁。2组患者的年龄、性别组成无统计学差异（P＜ 0.05）。2组患者术前眼压均位于10～22 mmHg，无视神经损伤，无斜视等眼部疾病，半年内无眼部手术史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：进行眼科专科检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、角膜曲率、验光（RM-8000A全自动电脑验光仪，日本拓普康公司）、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、眼轴和人工晶状体度数测量（IOLMaster 700，德国蔡司公司）、角膜内皮计数以及超声生物显微镜检查（MD-300L，上海达迈生物科技有限公司）等。术前抗生素眼药水滴眼1～3 d，4次/d。

1.2.2 手术方法：手术均由同一位眼科医生完成，均在利多卡因联合罗哌卡因（1 ∶1混合，6 mL）球周麻醉、盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉下进行。人工晶状体均选用PMMA悬吊式人工晶状体（CZ70BD，美国爱尔康公司）。

人工晶状体植入前的手术方式：对于晶状体全脱位的患者，先行23G三切口后入路玻璃体切割术联合后入路晶状体切除术；对于晶状体半脱位的患者，先予以晶状体超声乳化吸出联合前段玻璃体切割术；对于人工晶状体脱位或半脱位的患者，先行后入路玻璃体切割术联合脱位人工晶状体取出术；对于前期玻璃体切割术后无晶状体眼的患者，如有填充物先行眼内填充物取出术。

1.2.2.1 对照组 患者接受传统的后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术。具体操作如下：2点和8点位结膜切开，上方制7 mm巩膜隧道切口，分别于2点和8点位制角膜缘为基底的三角形巩膜瓣，选用10-0聚丙烯缝线（美国爱尔康公司），长直针由8点位巩膜瓣下距角膜缘2 mm处刺入后房，由2点位用1个25G注射器针头自巩膜瓣下刺入眼内，接应长针，自2点位巩膜瓣下穿出，制上方6 mm巩膜隧道切口，自切口处钩出缝线并在中央剪断，分别结扎于悬吊式人工晶状体襻的中央孔中，将人工晶状体自角巩膜切口植入前房，同时收紧2点和8点位巩膜瓣下缝线，调整人工晶状体至正位，分别于瓣下缝合固定，依次缝合上方巩膜切口及巩膜瓣，I/A洗净前房黏弹剂。如有灌注，缝合眼内灌注所制的巩膜切口。

1.2.2.2 四点式组 患者接受改良的Gore-Tex缝线联合23G玻璃体切割术巩膜套管穿刺四点位后房型人工晶状体睫状沟固定术。具体操作如下：结膜切开后，借助23G玻璃体切割术中所用的套管穿刺刀，在角膜定位环辅助定位下分别于2：30、3：30、8：30、9：30四点位角膜缘后2 mm处制巩膜穿刺口（图1A），上方巩膜隧道切口，使用Gore-Tex缝线套扎于人工晶状体双袢（图1B，图2），分别由4个巩膜穿刺口使用23G微型视网膜镊引出缝线（图1C），植入人工晶状体，取出巩膜套管，收紧并结扎固定缝线，将缝线线结拉入巩膜切口内，根据切口密闭情况决定是否缝合巩膜切口。缝合结膜瓣（图1D），如有灌注，缝合灌注切口。

图1 四点式组手术操作过程Fig.1 Operation process of four-port group

图2 四点式组套环固定人工晶状体Fig.2 Sleeve fixation of the intraocular lens in the four-port group

1.2.3 术后随访：所有患者随访时间均达到12个月。分别于术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月进行常规裂隙灯显微镜、验光、角膜曲率、眼压和眼底检查，并在术后1、3、6、12个月时检测裸眼视力。将术后裸眼视力与术前裸眼视力的差值定义为裸眼视力提高量，用于表示裸眼视力提高程度。依据电脑验光结果，全眼散光减去角膜散光的差值近似于眼内残余散光［4］，针对不同恢复期的术眼眼压异常、眼内炎症反应及其他眼部并发症，进行对症处理和随诊观察。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料用表示，采用t检验进行比较；计数资料用率表示，采用Fisher确切概率法进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

2组患者比较，年龄、性别组成、术眼主诊断、裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、角膜曲率等均无统计学差异（P＞ 0.05）。见表1。

表1 2组术眼一般资料的比较Tab.1 Comparison of the baseline data of operative eyes between the two groups

2.2 术后裸眼视力提高量的比较

术后1周2组裸眼视力较术前均未见改善，且2组比较，术后1周较术前的裸眼视力提高量无统计学差异（P＞ 0.05）。四点式组于手术后1个月开始裸眼视力明显提高（P＜ 0.05），对照组于术后3个月开始裸眼视力明显提高（P＜ 0.05）。术后1、3、6、12个月时，四点式组较术前裸眼视力提高量均优于对照组（P＜ 0.05）。见表2。

2.3 眼内残余散光的比较

术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月时，四点式组眼内残余散光值均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表2。

表2 2组患者术后裸眼视力、裸眼视力提高量和眼内残余散光的比较Tab.2 Comparison of postoperative UCVA，UCVA improvement，and intraocular residual astigmatism between the two groups

术后12个月时，分析2组患者的散光类型。对照组20眼均存在散光，其中规则散光18眼，不规则散光2眼，四点式组10眼均为规则散光。比较2组散光类型构成，差异无统计学意义（P=0.54）。

2.4 2组患者人工晶状体位置的比较

所有患者在术后进行散瞳后裂隙灯检查，检查人工晶状体位置是否存在偏心、旋转及移位等情况。四点式组患者人工晶状体位置良好，无人工晶状体偏心、旋转、移位情况发生。对照组中7眼（35%）人工晶状体位置异常（3眼人工晶状体偏移，4眼出现不同程度的旋转）。2组人工晶状体位置异常累计发生率分为别0%（0/10）和35%（7/20），差异无统计学意义（P=0.064）。

2.5 2组患者并发症发生情况的比较

术后1周，四点式组中2眼出现高眼压（均＜30 mmHg），3眼出现角膜轻度水肿，对照组中5眼出现高眼压（眼压22～33 mmHg），9眼出现角膜轻度水肿。通过局部应用非甾体类滴眼液、激素类滴眼液及降眼压滴眼液治疗，2组患者的眼压和体征均在术后1个月内恢复正常。四点式组和对照组术后1个月并发症累计发生率分为50%（5/10）和70%（14/20），差异无统计学意义（P=0.425）。

术后随访期内，四点式组3眼出现Gore-Tex缝线暴露情况，其中2眼行暴露缝线修剪，1眼行巩膜瓣覆盖术，最终均达到眼表痊愈。2组患者均未出现感染性眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症。

3 讨论

临床上常出现缺乏后囊膜支撑、无法将后房型人工晶状体植入囊袋内的情况，这种情况下行人工晶状体植入术一般有2种术式：前房型人工晶状体植入术和后房型人工晶状体睫状沟缝线固定植入术。前房型人工晶状体植入不符合晶状体生理解剖学位置，容易损伤角膜内皮，引起虹膜炎症反应，甚至引起继发性青光眼、角膜失代偿等诸多并发症［5］，因此未被临床广泛使用。相比之下，后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术因为最接近晶状体生理解剖学位置，可避免上述并发症的发生，重建眼部光学通路，术后光学效果好，视力明显提高，手术安全有效，成为此类手术的首选［6］。

传统的人工晶状体睫状沟缝线固定术采用巩膜瓣下穿刺，手术安全性和术后视力恢复效果满意，被作为人工晶状体睫状沟缝线固定术的经典术式。但该术式的缺点在于双襻两点固定，容易导致人工晶状体倾斜、旋转或轴向偏位，加之缝线张力不均匀或固定位置不对称，容易导致无法矫正的晶状体源性散光，成为影响术后视力的主要原因［7］。

Gore-Tex缝线为非吸收性单股缝合线，由ePTFE材料制成，具有较好的柔韧性和密闭性，生物相容性好［8］。该缝线常用于心脏手术中腱索修补或替换以及各类软组织的闭合，包括心血管外科手术和硬脑脊膜修补，可以有效减少针孔渗血，在临床应用中获得较好的评价［9-11］。国外有学者将Gore-Tex缝线用于眼科人工晶状体固定术，发现其具备较好的眼部组织相容性，术后切口闭合良好，即使在没有做巩膜瓣的情况下，也可降低术眼内外沟通所导致的术后眼内炎的发生，并且其具备较好的柔韧性，有利于人工晶状体缝合术中的调位［12-14］。与传统的聚丙烯缝线相比，ePTFE缝线具有不易降解的优点，目前尚无术后降解的报道。Gore-Tex缝线共8个尺寸，编号分别为CV-0、CV-2～CV-8。CV-8最细，CV-0最粗。针对眼睛的器官特殊性，本研究使用直径最小的CV-8型缝线进行人工晶状体的缝合固定，极大减少了针孔渗漏的发生。

本研究使用Gore-Tex缝线进行四点式人工晶状体固定，首次在术中联合23G玻璃体切割术巩膜套环穿刺刀，并在角膜定位环的辅助定位下预先制作4个巩膜穿刺口，通过套环的固定方法将人工晶状体通过4个固定点稳定固定于同一水平面，以求术后得到理想的屈光状态，减少眼内残余散光。鉴于后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术后眼内残余散光值与人工晶状体的位置高度相关［4，15］，对2组术后眼内残余散光值进行统计分析，将其作为反映术后人工晶状体位置的间接指标，并联合裂隙灯检查对术后人工晶状体位置进行评价。本研究中，术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月时四点式组患者眼内残余散光值明显低于对照组（P＜ 0.05）；四点式组裸眼视力于术后1个月开始明显提高（P＜ 0.05），对照组裸眼视力于术后3个月开始明显提高（P＜0.05），术后3、6、12个月四点式组裸眼视力优于对照组（P＜ 0.05），显示出四点式固定的优势。

在四点式组手术操作中，借助23G眼内镊将4个Gore-Tex缝线线端分别从4个预制的巩膜穿刺口引出，避免了穿刺针在眼内走行，降低了锐器损伤眼内组织的风险，提高了手术的安全性。四点式组将线结拉入巩膜切口层间，而非巩膜瓣下，有3眼在术后出现缝线暴露的情况，进行缝线修剪或巩膜瓣覆盖术后，达到眼表痊愈的状态，均未发生眼部感染、持续葡萄膜炎等严重并发症。

本研究尚存在不足之处：手术过程中四点式固定术需要制作4个巩膜穿刺口，并使用视网膜镊引导缝线，需要手术医生具有一定的玻璃体视网膜手术基础；采用裂隙灯检查联合眼内残余散光值反映术后人工晶状体的位置情况，需要在进一步的研究中增加更为客观且直接的测量指标。对于四点式手术存在的潜在缝线暴露的风险，将在进一步的研究中通过埋藏缝线等方法予以避免。

综上所述，本研究通过Gore-Tex缝线套环固定的方式实现了人工晶状体的四点位固定，在保持传统术式安全性的情况下增加了人工晶状体位置的稳定性，避免了人工晶状体术后偏移，有效降低眼内散光的发生，术后视力的恢复较为理想。因该术式临床开展时间短，样本量较少，对其长期临床疗效和安全性还需要进行进一步大样本研究来验证。