快速康复管理模式在肺癌胸腔镜手术患者围术期的应用效果

罗纪，白瑜，张曙光

（中国医科大学附属第一医院胸外科，沈阳 110001）

快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种依据循证医学方法制定的新型管理模式，通过多学科团队合作，以多模式方法解决延迟恢复的问题［1］。ERAS最初应用于结直肠手术患者，因其能有效降低术后并发症的发生率，对患者的术后恢复具有积极意义，逐渐广泛应用于外科领域［2-5］。

经胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，VATS）是目前临床上治疗肺癌常用的手术方式，与传统开胸手术相比，具有恢复时间短、术后疼痛轻及恢复效果好的优势［6-7］。在ERAS管理模式下选择VATS术式是目前胸外科积极推广的治疗手段，以期促进患者术后康复进程，减轻治疗期间的不适，缩短住院时间。胸腔引流情况是影响患者住院时间的重要因素，也是考验管理工作的重点。因此，本研究拟通过评价ERAS管理模式在肺癌胸腔镜手术围术期的应用效果，分析影响胸腔引流的因素，旨在为加速患者术后康复、缩短住院时间提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年6月至2020年12月期间于中国医科大学附属第一医院胸外科行VATS手术的185例肺癌患者的临床资料，其中，男108例，女77例，平均年龄（57.45±9.5）岁。

纳入标准：因孤立性肺结节行常规三孔胸腔镜手术；术中病理诊断为非小细胞肺癌，术后病理分期Ⅰ～Ⅱ期。排除标准：合并脑血管疾病、凝血功能障碍，或严重心、肝、肾功能不全；术中大出血、胸腔粘连；术前经放疗、化疗或新辅助治疗的患者；远处转移；术后出现严重并发症。

本研究获得医院伦理委员会批准。由于本研究为回顾性研究分析，不披露患者隐私信息，因此予以免除知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分组：根据围术期管理方式不同，将185例患者分为观察组与对照组。观察组（n=100）采用ERAS管理模式，对照组（n=85）采用常规管理模式。2组患者年龄、性别、吸烟史、冠状动脉粥样硬化性心脏病史、糖尿病史、高血压病史比较，无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

根据留置引流时间不同，取中位数4（3～6）d为截断值，将185例患者另分为2组：A组（n=108），留置引流时间≤4 d；B组（n=77），留置引流时间＞4 d。2组患者年龄、性别、吸烟史、冠状动脉粥样硬化性心脏病史、糖尿病史、高血压病史比较，无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2.2 ERAS管理模式：

1.2.2.1 术前管理 向患者宣讲手术过程，同时开展ERAS理念宣教，帮助患者了解治疗过程、提高心理接受度、依从性、配合度，打消患者由于对手术治疗的未知产生的恐惧心理；对患者进行营养评估，术前及时开始营养储备，嘱其戒烟、戒酒，及时完善术前检查；干预患者呼吸功能锻炼，在护士或家属监护下完成登梯运动，运动过程中学会缩唇呼吸，量力而行，持续约20～40 min/次，2次/d，3～7 d；取消机械性肠道准备，尽量减少禁食水时间，术前2 h可饮水，术前6 h可代餐饮食。

1.2.2.2 术中管理 手术间温度控制在恒定范围内，术中输液使用加热仪，使用保温毯防止体温散失；术中严格控制补液量及补液速度，降低液体负荷；胸腔镜手术操作规范、流畅，保证质量地同时节约时间，尽可能地减少创伤。

1.2.2.3 术后管理 予以充分镇痛，采用超前镇痛、按时镇痛及阶梯镇痛等多方案个性化疼痛管理，依据患者情况选择自控式镇痛泵、口服或静脉给药等镇痛方案。加强术后呼吸功能训练，采用手法排痰、机械辅助排痰，必要时采用经鼻高流量湿化氧疗仪高流量吸氧，术后第1天，在疼痛耐受的前提下使用机械排痰机辅助排痰，10 min/次，2次/d，嘱患者每1～2 h行腹式呼吸锻炼；予以雾化吸入、药物化痰等。嘱患者多饮水，术后4 h恢复饮水，术后6 h恢复饮食。鼓励患者早期活动，遵循个体化、渐进性和全面性原则，术后当天坐起活动、肢体活动、床旁活动，术后第1天病室外行走，术后第2天走廊自如活动，开展呼吸训练操、术后24 h内引流量＜50 mL，无出血、气胸者予以拔管。

1.2.2.4 院外延伸管理 建立微信康复群，对患者进行康复指导，随访专线答疑，定期开展康复课堂，提供术后康复知识宣讲。

1.2.3 常规管理模式：

1.2.3.1 术前管理 向患者宣讲手术过程及相关注意事项等，嘱其戒烟、戒酒，及时完善术前检查；术前12 h禁食、6 h禁饮，行采血、备皮等术前准备。

1.2.3.2 术中管理 减少患者不必要的暴露，手术室温度恒定，注意保护患者体温；保质保量地完成胸腔镜手术，避免非必要的时间浪费和创口扩大；常规引流管管理。

1.2.3.3 术后管理 依据患者情况选择口服或静脉药物镇痛；肛门排气前予以静脉补液，排气后鼓励从流食开始逐渐恢复饮食；术后第2天，鼓励患者自主咳嗽排痰；在能耐受的前提下，予以高频率背部叩击手法排痰，1～3次/d，10 min/次；术后第3天，鼓励患者下床活动；术后第3～4天复查理化指标，根据结果评估是否符合引流管拔除标准；拔管后评估是否符合出院标准。

1.2.4 观察指标：收集2组患者的住院时间（d）、住院费用（元）、术前血清白蛋白水平（g/L）、手术时长（h）、术中淋巴结清扫数量（个）、术后第1天引流量（mL）、总引流量（mL）、术后第1天排痰量（mL）、总排痰量（mL）、术后1 d及3 d疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、留置引流时间（d）。VAS评分为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛无法忍受，分数越高说明疼痛越剧烈。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验。采用Pearson分析进行相关性分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与观察组各项指标比较

在术后第1天引流量、总引流量、手术时长、术中淋巴结清扫数量方面，观察组与对照组比较未见统计学差异（P＞ 0.05）。在住院时间、住院费用、术后第一天排痰量、总排痰量、术后1 d及3 d VAS评分、留置引流时间方面，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表1。

表1 观察组与对照组各项临床指标比较Tab.1 Comparison of clinical index between observation group and control group

2.2 影响留置引流时间的相关因素

Pearson相关性分析结果显示，留置引流时间与术后第1天排痰量和术前血清白蛋白水平（r=-0.295）呈负相关（P＜ 0.001）；与总引流量（r=0.355）、总排痰量（r=0.270）、术后1 d VAS评分（r=0.409）、3 d VAS评分（r=0.597）、术中淋巴结清扫数目（r=0.374）、手术时长（r=0.373）呈正相关（P＜0.001）；与术后第1天引流量（r=0.014）无相关性（P＞ 0.05）。

3 讨论

ERAS管理模式是一种多学科协作、多维度的围术期管理模式，一般由团队设计并执行，是针对围术期全程的管理方案。ERAS管理模式通过对围术期患者进行积极干预，包括术前充分宣教、营养评估；选择微创术式、术中保温、限制液体量、联合镇痛；术后早期活动、早期饮食、早期拔管等，针对围术期的每个环节制定相应的干预方案，以促进术后各器官、系统恢复，从而减轻患者的痛苦，缩短住院时间［3，8］。VATS作为一种微创手术，符合ERAS理念，已有研究［9-10］显示，二者结合能有效加速患者的康复进程。

胸外科的ERAS方案较其他外科有其特殊性，主要体现在需对患者进行更为精细化的气道管理。例如，在气道管理方面，增加了术前呼吸功能锻炼、呼吸肌耐力锻炼、术后药物雾化、促进排痰等干预措施［11］。有研究［12-13］显示，术前进行肺部功能锻炼有助于降低高危人群术后发生并发症的风险，减少患者术后肺功能降低的程度。

本研究结果显示，观察组术后第一天排痰量、总排痰量较对照组明显增多。常规管理模式下，由于术后管理中通常鼓励患者自主排痰或人工叩背排痰，而在实践中往往因患者伤口疼痛、叩背手法因人而异，不能及时有效排痰，造成患者肺功能恢复较慢。而在ERAS管理模式下，在术后当日患者清醒后即鼓励其咳痰，并应用多模式镇痛，使患者能在术后早期即开始应用机械排痰机辅助排痰。同时，增加药物雾化吸入，使痰液稀释，显著提高排痰量，有益于肺功能的恢复。ERAS管理模式在围术期支持患者尽早开始呼吸功能锻炼，已有研究［14-15］证明，肺部手术患者尽早开展呼吸功能锻炼有助于术后肺功能的恢复。

ERAS管理模式通过术前宣教，术中、术后采用多模式镇痛方案，可缓解患者的紧张情绪，减轻心理压力，减轻痛苦［16］。本研究中，观察组在术后1、3 d的疼痛评分明显低于对照组（P＜ 0.01）。ERAS强调应用非阿片类药物镇痛，以减少阿片类药物产生的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应［17-19］。研究［20］表明，开胸手术后实施ERAS方案在限制阿片类的使用的前提下，仍然能有效镇痛。本研究结果显示，ERAS方案中采用多模式镇痛方案，减少阿片类药物使用，能取得良好的镇痛效果，缓解患者的痛苦，提高生活质量，有利于术后快速恢复。

本研究结果显示，观察组引流管留置时间明显少于对照组。引流管留置时间将直接影响住院时间和住院费用，因此，观察组住院时间和住院费用也低于对照组。在ERAS方案中，个体化的体液管理是一个非常重要的方面。术前保证正常血容量，减少禁食水的时间，鼓励在术前进食适合的碳水化合物；术中限制输入液体量，避免过度的晶体液摄入，保持血浆胶体渗透压是减少术后引流量和引流时间的重要因素之一［21-23］。

同时，本研究对影响留置引流管时间的可能因素进行了相关性分析。结果显示，引流管留置时间与术后第1天排痰量和术前血清白蛋白水平呈负相关（P＜ 0.01），与总引流量、总排痰量、术后1 d及3 d疼痛VAS评分、术中淋巴结清扫数量及手术时长呈正相关（P＜ 0.01）。说明术后第1天排痰量越多、术前血清白蛋白水平越高、总引流量越少、总排痰量越少、术后1 d及3 d疼痛VAS评分越低、术中淋巴结清扫数量越少、手术时长越短，引流管留置时间也越短。提示ERAS能通过加强气道管理以及个体化的体液管理，帮助患者早期排痰，促进引流液吸收，缩短拔管时间。引流管留置时间与疼痛的相关性提示，实现早期拔管可减轻患者围术期的痛苦，有助于快速康复，缩短住院时间。术中淋巴结清扫数目和手术时长同样影响留置时间，但由于淋巴结清扫对于肺癌治疗至关重要［24-25］，因此只能通过外科医生不断提高技术，尽可能地降低额外损伤的可能性。

本研究中，在制定ERAS方案时，增加了对患者出院后的院外延伸管理。院外延伸管理通过电话、微信、讲座等方式，在患者的后续康复进程中进行持续管理，加强对其病情的跟踪随访，保证了患者的康复质量。在实际工作中，对于患者的持续管理有一定难度，建立更加信任、依赖的医患关系是推进ERAS的根本。

综上所述，ERAS管理模式有利于胸腔镜手术围术期患者的快速康复，尤其是是通过加强术后气道管理，能显著缩短患者的留置引流时间和住院时间，进而减少患者的住院费用，提高患者的满意度。