集束化管理暖箱策略在新生儿医院感染防控中的应用效果

陈玥,张馨心,金炫博（.国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院,北京 00045;2.首都医科大学,北京 00069）

新生儿重症监护室（neonatal intensive care unite，NICU）是收治早产儿、低体重儿等危重新生儿的重要场所。使用暖箱的危重新生儿由于自身生理特点、免疫系统发育不完善、抵抗力低且暖箱的温度和湿度适宜微生物的繁殖，极易发生医院感染[1-3]。研究表明，NICU的新生儿一旦发生医院感染会导致延长住院时间[4]，增加治疗难度[5]，影响其生长发育甚至引发死亡[6]，加重家庭经济负担[7]。目前国内外对医院感染的研究多集中于危险因素分析[8-10]、病原菌的分布及耐药性[11-12]等方面，而少有关于集束化管理暖箱策略防控医院感染的报道。本研究证实集束化管理暖箱策略能有效降低新生儿医院感染发生率，提高NICU暖箱及各部件的标本合格率，减少细菌定植，具有临床参考意义。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月-2021年3月的390例使用暖箱的新生儿为研究对象。男228例，占58.46%；女162例，占41.54%，排除标准：自身免疫缺陷的新生儿；患有严重感染性疾病的新生儿；气管插管的新生儿[13]；暖箱使用时间<4d的新生儿[14]。按照入院时间顺序，2019年10月-2020年6月采用常规管理暖箱模式的190例新生儿为对照组，2020年7月-2021年3月采用集束化管理暖箱策略的200例新生儿为实验组。暖箱的品牌、厂家、规格（均为GiraffeOmniBEd）完全一致。研究对象的一般资料见表1。实验组和对照组的性别、出生体重、出生身长、入院年龄、疾病种类的差异无统计学意义。

表1 两组新生儿的一般资料

1.2 方法 对照组采用常规暖箱管理方法，实验组采用集束化管理暖箱策略。

1.2.1 常规暖箱管理方法 根据《病区医院感染管理规范》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《广东省医疗机构新生儿科医院感染预防与控制工作指引（2019版）》，常规进行暖箱的使用及维护管理。

1.2.2 集束化管理暖箱策略 在常规暖箱管理方法的基础上，制定集束化管理暖箱策略：①建立感染管理护理组：由负责医院感染控制的专职人员对工作五年以上具有护师职称的责任护士进行培训及考核，考核合格率为100%的责任护士建立感控小组，一共3名感控护士；②感染管理护理组职责：负责全科责任护士的手卫生的监督、无菌操作的监督、感染相关标本的采集、对标本结果进行反馈和总结；③病室环境消毒：每天用含氯500mg/L的消毒液对NICU室内的地面和物体表面进行擦拭消毒，然后通风30min，2次/天；④自患儿入院后，暖箱专人专用；⑤医护人员“五时刻”七步洗手后，带上乳胶手套，再次用消毒液七步洗手；⑥暖箱的每日消毒：每日使用伽玛消毒巾对使用暖箱的内外壁进行擦拭消毒，擦拭顺序自上而下，自内向外。暖箱单面擦拭完毕后，即更换消毒巾。然后用清水毛巾以同样方法擦拭，最后用无菌毛巾擦干；⑦每周一以及在患儿出院时，更换并终末消毒暖箱：取下可拆卸的各种零部件用含氯500mg/L消毒液浸泡30min；暖箱罩、暖箱床、暖箱水槽的内外表面、控制面板、升降按钮、把手和机架等不能浸泡部件采用含氯500mg/L消毒液自上而下、自内向外擦拭消毒，再用清水以同样方法擦拭，最后用无菌毛巾擦干。然后将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、用无菌毛巾擦干，重新安装。安装完毕，插上电源，测试性能是否良好，在暖箱管理记录本上记录消毒时间和消毒人员；⑧终末消毒后的暖箱放置：消毒后暖箱放置于专门的机器房，使用暖箱罩完全遮盖暖箱以减少灰尘污染。室温20℃-30℃，湿度30%-50%，门窗关闭。若消毒后的暖箱空置超过20天则重新消毒[15]。

1.2.3 细菌学监测 在暖箱的终末消毒前对暖箱的7个部件包括暖箱顶、暖箱壁、暖箱床、暖箱水槽、控制面板、升降按钮、暖箱门把手进行细菌学检测。严格按照《医院消毒卫生标准》[16]中物体表面微生物污染检查方法操作，采样后2h内集中送至检验科。

1.3 评价指标 ①医院感染发生率：医院感染是指根据《医院感染诊断标准》[17]，新生儿在住院后超过48h出现的感染（没有明确的潜伏期），或出院后48h内出现的感染。②暖箱及各部件的标本合格率：根据《医院消毒卫生标准》[16]，NICU的暖箱各部件检测结果中菌落数不高于5cfu/m2即为合格。③菌落的种类：根据检验科检测结果统计。

1.4 统计学方法 应用Excel 2007和SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料应用均数±标准差进行描述，并用t检验进行单因素分析，分类资料采用卡方检验进行单因素分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发生率比较 两组新生儿在住院期间发生的医院感染发生率比较，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组新生儿医院感染发生率比较

2.2 暖箱及暖箱各部件的标本合格率比较 标本检测不合格最多的是暖箱水槽标本，实验组及对照组各3例；其次是对照组暖箱门把手标本，检测不合格5例；两组新生儿使用的暖箱及各部件在终末消毒前的标本合格率比较，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组NICU暖箱及各部件的标本合格率比较

2.3 菌落种类 检验科反馈两组新生儿使用的暖箱及各部件的标本送检的菌落结果。见表4。

表4 两组暖箱标本菌落种类分布情况

3 讨论

3.1 新生儿自身特点与医院性感染相关 新生儿尤其是早产儿，身体各个系统发育不够完善，皮肤黏膜薄，易损伤[18]；呼吸道系统发育不成熟，纤毛运动差，容易发生呼吸道感染[19]；脐带残端未完全愈合，细菌容易侵入，发生新生儿脐炎甚至败血症[20]；此外，新生儿血脑屏障发育不完善，容易发生颅内感染[21]。暖箱可以模拟母体子宫环境，为新生儿提供适宜生长发育的条件，是NICU治疗中使用的重要设备。但暖箱适宜的温湿度同样是微生物快速生长的要素，易导致新生儿的医院感染。黄凤钗[22]等人的研究显示使用暖箱的新生儿医院感染率为16.64%，显著高于未使用暖箱新生儿的医院感染率5.80%，证实暖箱与新生儿医院感染密切相关。尽管NICU诊疗水平不断提高，但是新生儿医院感染仍旧是困扰医护人员的一大难题，一旦发生医院感染，将延长新生儿住院时间[23]，加重其家庭经济负担[24]，且易出现耐药泛滥，增加治疗及感染防控的难度[25]，危及生命。

3.2 集束化管理暖箱策略能降低新生儿医院感染的发生率 研究结果表明，常规管理暖箱模式下的新生儿医院感染率高达5.26%，与许莉[26]等人的研究结果相似。采用集束化管理暖箱策略的新生儿的医院感染发生率不到对照组的三分之一，显著减少了医院感染发生率。集束化管理暖箱策略建立了感控小组，由感控小组专门负责全科责任护士手卫生、无菌操作的监督，增加监管力度的同时加强了医护人员的感染控制意识；专人负责所有感染相关标本的采集，并对标本结果进行反馈和总结，减少了因操作不规范所导致的误差，增加了标本结果的真实性和可信度；定期预约暖箱工程师进行设备的调试和检测，降低了因设备本身原因导致的不必要的医院感染；暖箱的专人专用减少了交叉感染的几率；暖箱的每日消毒一定程度上阻止了病原微生物的定植；医护人员戴手套后的七步洗手减少了职业暴露的同时也降低了医院感染的机会。因此，采用集束化管理暖箱策略从整体上降低了NICU新生儿医院感染的发生率。

3.3 集束化管理暖箱策略能提高暖箱及各部件的标本合格率 本研究检测暖箱的7个部件的标本合格率，暖箱部件标本不合格最多的是暖箱水槽标本，与水槽长期储水、环境湿润容易滋养微生物有关；对照组中甚至出现水槽和暖箱床均定植同一细菌的情况，即使实验组每天更换湿化水也很难避免；水槽容易产生水垢积于底部，清洁难度大，影响消毒效果；每次清洁消毒水槽需先拆卸再安装，操作耗时长。检测不合格次多的是对照组的暖箱门把手标本，这与医护人员对新生儿进行医疗操作时首先接触的暖箱部件即为门把手有关。如果医护人员职业素养较低，没有做好手卫生或者没有严格遵照无菌技术操作规程，容易造成新生儿的医院感染；若还需要对多个新生儿进行医疗操作，更易导致交叉感染。对照组中暖箱床、暖箱壁、暖箱顶也出现标本检测不合格的情况，这可能是因为每日用清水清洁暖箱表面不足以防止细菌的定植，降低了暖箱及各部件的标本合格率。本研究结果显示，定植暖箱的细菌最多的是大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，此结果与Mariani[27]、刘凤[5]等人的报道相似，说明在NICU中革兰氏阴性、革兰氏阳性和真菌普遍且共同存在，且凝固酶阴性葡萄球菌与新生儿多药耐药菌血症及晚发型脓毒症有关[28]，不可忽视。实验组定植暖箱的细菌只有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌和凝固酶阴性葡萄球菌三种致病菌，而对照组中细菌种类多，甚至混合定植，增加新生儿医院感染的危险性。因此需提高NICU的环境及暖箱清洁消毒质量，加强医护人员手卫生的依从性。集束化管理暖箱策略能减少细菌的定植的种类及暖箱部件，有效提高暖箱及各部件的标本合格率，从而降低新生儿医院感染的发生率。

集束化管理策略是一组基于循证医学证据的由多种相互关联、临床操作性强的实践措施组成的临床模式，应用于预防导管相关性感染[29]、呼吸系统[30]及泌尿系统[31]的感染，效果显著。集束化管理暖箱策略应用于NICU，能有效提高暖箱及各部件的标本合格率，显著降低新生儿医院感染发生率，减少细菌定植，具有临床参考意义。