急性创伤患者常规血栓弹力图检测与快速血栓弹力图检测的相关性分析

李丽华，马世兰，何建刚，张 亮

据世界卫生组织报道，全球每年约有500万人死于创伤[1]。严重的创伤会引起一系列宿主反应，在内源性和外源性因素综合作用下导致酸中毒、炎症、血液稀释和炎症恶化的循环，称为创伤性凝血病[2]。25%的创伤患者入院时存在凝血功能障碍，凝血功能障碍是创伤后死亡率增加的独立因素，高达40%创伤患者死于继发性出血，其中大多数死亡发生在受伤后4 h内[3]。如何快速、准确地鉴别外伤患者的凝血障碍仍然是一个挑战。常规的血栓弹力图(TEG)以测量全血的黏弹性性质，能实时提供全血凝血功能综合评估，常规TEG大约45 min就可以得到结果。在创伤中，对血流动力学不稳定患者凝血功能的早期准确评估对指导复苏至关重要，并可能对预后产生重大影响。因此，用组织因子代替高岭土作为激活剂对传统TEG进行修饰，将得到结果的时间缩短50%[4]，此方法称为快速TEG。本研究比较常规TEG与快速TEG在创伤患者中的数值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年1月至2020年12月宁夏回族自治区人民医院收治的150例成人创伤患者为研究对象，其中男性96例，女性54例；年龄18～70岁，平均(46.2±14.4)岁；损伤严重程度评分(ISS)11～28分，平均(17.79±3.96)分；入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～15分，平均(10.62±2.97)分；入院心率84～126次/min，平均(101.58±10.88)次/min。

1.2 方法:所有的血液样本在患者入院几分钟内完成采集，使用含有柠檬酸钠的真空管。1 mL血液用于传统的高岭土活化TEG，加入氯化钙以逆转柠檬酸钠的影响。使用柠檬酸钙逆转后的1 mL柠檬酸血和添加组织因子(TF)进行快速TEG分析。每个血栓造影机有两个通道(常规TEG通道，快速TEG通道)，每个患者样本使用相同的血栓弹性成像机。

1.3 观察指标:收集患者年龄、性别、ISS、入院GCS、入院心率等统计资料，记录患者的死亡率、深静脉血栓形成(DVT)。

2 结果

2.1 常规TEG与快速TEG相关性:常规TEG和快速TEG值间的相关分析，见表1。常规TEG和快速TEG值的MA有很强的相关性(r=0.784),a角和K值在两种方法之间呈中度相关性(均为0.3≤r≤0.7),常规TEG与快速TEG值的LY30相关性较差(r=0.148)。快速TEG测得的LY30低于常规TEG。

表1 常规TEG与快速TEG值的Pearson相关性

2.2 常规TEG和快速TEG数据与预后的关系：常规TEG存活组的MA值较死亡组增高，差异有统计学意义(P<0.05)；存活组R值、a角、K值、LY30等与死亡组比较差异无统计学意义(P>0.05)；快速TEG存活组ACT较死亡组降低，MA值和K值较死亡组增高，且差异有统计学意义(P<0.05)；存活组a角和LY30等与死亡组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。常规TEG和快速TEG值与DVT的发生没有相关性,见表3。

表2 常规TEG和快速TEG值与死亡率的关系

表3 常规TEG和快速TEG值与DVT的关系

2.3 入院TEG数据与输血需求之间的关系:150例患者中，有21例接受了红细胞悬液(PRBC)、11例接受了血小板治疗。接受或未接受PRBC治疗患者的常规TEG或快速TEG值，差异无统计学意义(P>0.05)；接受血小板治疗的患者在快速TEG和常规TEG值方面有明显的凝血病理改变，见表4。输血小板组常规TEG和快速TEG中MA值和K值较未输血组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 常规TEG和快速TEG值与输血小板需求的关系

3 讨论

研究发现，在严重创伤中TEG能够指导创伤大出血和凝血病的早期治疗[5]。TEG是在细胞凝血理论的基础上检测患者全血功能，其能反映血小板功能在凝血过程中的作用[6]。TEG参数与血栓形成和溶栓的密切相关：反应时间(R时间)与可溶性凝血因子的功能密切相关[7]；a角与凝血酶破裂率、纤维蛋白交联、纤维蛋白原功能相关[8]；MA值与整体凝块强度和血小板功能相关[7]；低纤维蛋白原血症或血小板缺乏可延长K时间[9]；而LY30与纤溶程度直接相关[7]。自从快速TEG作为一种更快的血栓弹性成像方法引入以来，已经有许多研究探讨了它在评估创伤患者凝血状态中的作用[4]。

快速TEG值与常规TEG值基本一致，与常规TEG相比，快速TEG在创伤中的主要优点在于能够更快速地评估凝血状态。常规的R时间和快速血栓弹力图ACT反映了可溶性凝血因子的功能，常规TEG中R时间的正常范围是2～8 min，而快速TEG中ACT的正常范围是86～118 s。这些早期检测的数据可以挽救生命，目前很少有研究直接比较这两种血栓弹力图在创伤中的作用[10]。CCT分别测量凝血因子的活性、纤维蛋白原量和血小板计数，无法解释这些成分在体内条件下如何共同有效地促进血栓的形成。

本研究结果显示，两种血栓弹性成像方法之间存在很强的MA相关性，表明两种方法对血小板功能和最大凝块强度的评估是一致的。两种方法的a角和K值之间存在中度相关性，这一结果与MA相关性显示的凝块强度评估一致。本研究发现LY30在传统TEG和快速TEG之间相关性较差，本研究的结果表明，两种方法在测定纤维蛋白原功能、整体凝块强度和血小板功能上可能是一致的。然而，在评价溶栓方面，在依据这些结果指导抗纤溶治疗之前，需要更多的研究来评价两种方法的差异。

在创伤中，常规TEG的异常值可预测输血需求，并与死亡率相关[10]，此外，在穿透性创伤中与凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和国际标准化比值(INR)相比，传统TEG能更好地预测输血需求[11]。传统TEG显示创伤后的低凝状态可以预测受伤后24 h 内的输血需求[7]。同样，有研究发现快速血栓弹力图a角已被证明是钝性创伤输血需求的一个敏感预测因子，同样发现 MA值是一个优于血小板计数的预测因子[12]。在本研究中，与输红细胞悬液相关的入院常规TEG或快速TEG 值比较差异无统计学意义，与输血小板患者的常规TEG和快速TEG值存在明显的凝血病理改变。

传统TEG和快速TEG还可以单独预测静脉血栓栓塞。快速TEG较高的MA值与创伤患者静脉血栓(PE)形成相关[13]。在本研究中，评估了入院常规TEG和快速TEG的变化是否与PE和深静脉血栓(DVT)的发展相关。对于两种血栓弹力图方法，我们发现患DVT的患者和未发生DVT的患者之间没有显著差异。在本研究中只分析了患者入院血栓弹力图值，没有监测损伤后凝血状态的演变。创伤是DVT后续发展的一个众所周知的危险因素，然而，从创伤引起的低凝状态到损伤后高凝状态的转变的机制尚不清楚。未来使用TEG进行动态监测的研究可能会发现这一机制，从而用于指导这些患者的治疗和血栓预防。有报告常规TEG和快速TEG值均与死亡率相关[11]，在这项研究中快速TEG值中有4个与死亡率显著相关，即ACT、MA和K值，常规TEG值中有2个与死亡率显著相关即MA值。这两种方法之间的死亡率一致，因为MA值降低，这与这些值之间的高度相关性一致。

本研究表明，总体常规TEG与快速TEG具有较高的一致性，在严重创伤中TEG能够指导创伤大出血和凝血病的早期治疗。然而，在评价创伤患者凝血和纤溶状态时，必须考虑相关性差的方面，须进行更多的研究来了解两种血栓弹力图方法在测量血栓形成和溶栓方面的差异。