徐凤芹教授基于脑-肠轴理论运用经方治疗肠易激综合征经验举隅

郭曼萍 赵俊男 徐凤芹

摘要 肠易激综合征（IBS）是由中枢神经系统和外周肠道系统功能障碍引起的疾病。抑郁、焦虑等应激相关的精神障碍往往与IBS等胃肠功能紊乱状态并存。虽然IBS的发病机制尚未完全阐明，但脑-肠轴理论已经成为IBS发病机制的研究热点。徐凤芹教授认为肝郁脾虚、肾阳亏虚、寒热错杂是IBS的主要中医证候，中医学上情志致病的病因学说在某种程度上与脑-肠轴学说对IBS发病机制的认识殊途同归，肝、脾、肾对IBS发病机制的影响可能跟通过调节脑的生理功能进而作用于肠道有关。徐教授临证经验丰富，擅用经方治疗内科杂病，本文试举其辨治IBS临床验案1则，以见一斑。

关键词 脑-肠轴;肠易激综合征;乌梅丸;情志致病;寒热错杂;医案; @ 徐凤芹

Professor Xu Fengqin′s Experience in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome with Classical Prescriptions Based on Brain-Gut Axis Theory

GUO Manping1，ZHAO Junnan2，XU Fengqin2

（1 School of Clinical Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100091，China; 2 Institute of Geriatrics，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract Irritable bowel syndrome（IBS） is a disease caused by dysfunction of the central nervous system and peripheral intestinal system.Stress-related mental disorders，such as depression and anxiety，often co-exist with gastrointestinal disorders such as IBS.Although the pathogenesis of IBS has not been fully elucidated，the brain-gut axis theory has become a research hotspot in the pathogenesis of IBS.Professor Xu Fengqin believes that liver depression and spleen deficiency，kidney yang deficiency，and cold-heat complex are the main traditional Chinese medicine（TCM） syndromes of IBS.The etiology of emotion in TCM is similar to the brain-gut axis theory in understanding the pathogenesis of IBS to some extent.The influence of the liver，spleen，and kidney on the pathogenesis of IBS may be related to the effect on the intestine by regulating the physiological function of the brain.Professor Xu has rich clinical experience and is good at treating internal miscellaneous diseases with classical prescriptions.

Keywords Brain-gut axis; Irritable bowel syndrome; Wumei Pills; Diseases caused by emotions; Cold-heat complex; Medical records; Xu Fengqin

中图分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.017

肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一种常见的功能性胃肠道疾病，患病率为5%～10%[1]，其中不明原因的腹部不适或疼痛与排便习惯的改变有关，并具有排便障碍的特征[2]。罗马Ⅳ标准常用于IBS的临床诊断。IBS根据主要症状分为3个亚组：便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）和混合排便习惯的IBS（IBS-M）[3]。如果症状不明显符合这3个类别，则诊断为不定型IBS（IBS-U）。西方国家以IBS-C多见，我国以IBS-D多见。IBS患者中90%会出现一般性抑郁障碍[4]。IBS的发病机制被认为是由于肠神经系统（Enteric Nervous System，ENS）和中樞神经系统（Central Nervous System，CNS）之间的双向通信（称为脑-肠轴）失调、肠运动障碍、免疫功能改变、内脏超敏反应和上皮屏障功能受损有关[5]。许多研究认为脑-肠轴失调在IBS的发病机制中起重要作用，脑-肠轴受到各种中枢神经系统和肠道应激源的刺激。各种药物制剂用于治疗IBS，如解痉剂、止泻剂、抗抑郁剂和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能激动剂或拮抗剂。然而，这些药物通常是精神病药物的全剂量使用，通常不能迅速发挥作用，其益处可能更多地与减少相关的焦虑或抑郁症状以及对IBS症状的间接影响有关[6]，而这些药物的不良反应也不容忽视。

中医学虽无“肠易激综合征”病名的记载，但根据其临床表现多将其归属于“泄泻”“腹痛”等范畴。目前多数学者认为本病的病位在肠，与肝、脾、肾3脏密切相关。中医药治疗IBS颇有特色[7-8]，该病为中医优势病种。徐凤芹教授为中国中医科学院、北京中医药大学与北京大学医学院教授，博士研究生导师，博士后合作导师，岐黄学者，国医大师陈可冀院士学术继承人，中国中医科学院首席研究员，第六批全国名老中医药专家学术经验工作指导老师，科技部重点专项“中医传承平台构建与方法研究”首席科学家。徐教授从医执教30余年，治学严谨，熟读经典且擅用经方，对内科杂症临床疗效颇佳。我们有幸成为其研究生侍诊学习，现举隅徐凤芹教授基于脑-肠轴理论运用经方治疗IBS之验案，以飨同道。

1 IBS的中医病机

中医学中并无具体病名与IBS相对，古代中医家根据其症状侧重不同将其纳入“泄泻”“腹痛”“痛泻”等范畴，按照病变脏腑将其命名为“脾虚泻”“肠风飨泄”“肾泄”等，依据其胃肠道外的兼症又将其归属为“郁证”“脏燥”等。本病病位在肠，涉及肝、脾、肾3脏。随着病情进展阶段的不同，该病的临床表现与证型也会随之改变，如疾病初期常以肝气疏泄失调和脾胃虚弱为主;随着病情进展，脾虚日久，损及肾阳，造成肾阳亏虚;疾病迁延不愈，最终导致寒热错杂之证。

1.1 肝郁脾虚 肝郁脾虚是IBS的基本病机，贯穿了IBS发生发展的整个过程。《医方考》中载：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻。”表明肝郁脾虚是泄泻病的主要病因。肝脾在生理上相互为用，正如《医碥·五脏生克说》中所言：“木能疏土而脾滞以行。”脾得肝之疏泄方能运化健旺，“木赖土以培之”，肝得脾之滋养才能气机条达。而在IBS的病理上，肝脾同样互相影响，《景岳全书·泄泻》中载：“凡遇便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤使然。”或因饮食劳倦伤及脾土，而为肝所乘;或因情志不畅肝失疏泄，而犯脾土。故在IBS的发展过程中，脾虚和肝郁常同时存在而共同致病。

1.2 肾阳亏虚 随着IBS病程的增长，肾虚的出现率明显增高。《医方集解》曰：“久泻皆由命门火衰，不能专职脾肾。”肾主水，受五脏六腑之精而藏之。肾阳亏虚，则调节机体水液代谢平衡的功能减弱，使得水液流行不循常道，下注于肠而为泄泻，故有“利小便以实大便”之说。《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”肾阳亏虚，命门火衰，寒凝经脉而收引拘紧以致腹痛，后天脾胃失之温煦而致中焦虚寒，最终使得IBS患者同时出现腹痛与大便性状改变的症状。

1.3 寒热错杂 寒热错杂证在IBS的诸多辨证分型中是较为特殊且复杂的一类，多见于疾病的后期。寒热错杂即患者同时出现寒证与热证，寒热交杂，相互转化。依据病位不同而有上热下寒、上寒下热、表寒里热、外热内寒等表现，如《诸病源候论·冷热病诸候》中载：“阳并于上则上热，阴并于下则下冷……上焦有热，或喉口生疮，胸膈烦满;下焦有冷，则腹胀肠鸣，绞痛泄痢。”结合病变脏腑就有胃寒肠热、胃热肠寒、胃热脾寒、肝热肾寒、肝热脾寒等诸多不同，诚如《灵枢·师传》中述：“胃中寒、肠中热，则胀而且泄;胃中热、肠中寒则疾饥，小腹痛胀。”概由素体阳热内盛，复感寒邪，或过食生冷，损伤脾胃;或素体脾虚中寒，复感暑热之邪，或寒邪郁而化热，肝木又内寄相火。故IBS后期多见寒热错杂、虚实并存之证。

2 脑-肠轴异常与IBS

大脑和肠道之间的关系被称为脑-肠轴，它将大脑的情感和认知中心与肠道功能联系起来[9-10]。脑-肠轴是一个用来描述神经-内分泌-免疫途径、中枢-外周-自主神经系统以及胃肠道之间复杂相互作用的术语。脑-肠相互作用的存在通过在已有心理障碍的人中产生新的胃肠道症状来证明，而腸-脑相互作用的存在是由已经报告胃肠道症状的人继发焦虑或抑郁等心理障碍所支持的。同时进行的脑-肠和肠-脑活动突出了双向脑-肠轴相互作用在IBS和其他慢性胃肠道疾病中的作用[11-12]。

ENS是自主神经系统的一个分支，直接控制胃肠道[13]。ENS有超过2亿个神经元，这些神经元被组织成高度复杂的微电路，可以独立于CNS和脊髓发挥功能[14]，因此通俗称为“第二大脑。”ENS与CNS的通信是连续和双向的。脑-肠沟通的异常是脑-肠轴疾病可能发生的一种方式。也有证据表明，它们可能是由ENS和CNS发育途径中的共同缺陷引起的[15]。ENS的发展与CNS的发展有许多相似之处[16]。因此，影响CNS发育和功能的环境和（或）遗传因素也可能通过神经元、内分泌和免疫等途径影响ENS。

IBS的特定症状与结肠运输异常和直肠排空有关，例如慢性便秘、腹泻和肛门痉挛[17]。已发现许多可能导致这些症状的机制，包括改变黏膜通透性的管腔和黏膜刺激物与免疫系统的过度激活，继而改变了胃肠道的运动和感觉状况。这些管腔因子和外源性化学物质触发肠内分泌细胞释放几种胺和肽。其中，5-HT的异常释放在IBS中得到了很好的表征[18];5-HT水平的升高增加了运动、感觉和分泌功能，并与腹泻型IBS相关，而5-HT水平的降低则导致相反的效果，并与便秘型IBS相关[19]。免疫细胞的激活也可能参与其中。因为在一部分IBS患者中，直肠黏膜中T淋巴细胞的表达增加与肠通透性增加有关[20]。与健康对照组相比，IBS患者的炎症介质如肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、IL-8和IL-17均升高，抗炎细胞因子如IL-10在IBS患者中明显减少，表明炎症介质作为免疫介质在IBS的发展中起着重要作用[21-22]。也有证据表明IBS可能与CNS过度警惕有关。儿童中最早出现的IBS相关症状之一是黏膜通透性增加，这可能是由于应激引起的[23]。此外，心理障碍可能通过应激反应的产生影响胃肠功能，从而激活下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴[24]。HPA轴是边缘系统的一部分，边缘系统是大脑中主要参与情绪反应的区域。下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（Corticotropin-releasing Factor，CRF）的分泌可由应激源或全身炎症介质引起。CRF分泌刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，进而导致肾上腺释放皮质醇。皮质醇在应激反应中起关键作用，可能在IBS生理学中起重要作用[25]。IBS可以用三环抗抑郁药和5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制剂等精神药理学药物治疗，这一事实证实了大脑参与IBS的发病[26]。总而言之，在IBS的发展过程中似乎存在着双向交互作用，来自肠道的感知信号以及与认知功能改变相关的外周和中枢的致敏机制与肠道下行信号的改变有关。

3 徐凤芹教授对脑-肠轴作用于IBS的中医机制的认识

脑-肠轴将大脑的情感和认知中心与肠道功能特别联系起来，这个轴调节着以肠道或大脑为中心的稳态功能。在肠道中，这些功能包括感觉和运动;在中枢神经系统中，这些功能围绕着行为、认知和心理健康的控制。精神心理因素可引起脑-肠轴中的神经-免疫-内分泌反应，分泌相应的神经递质从而调节肠道运动。其中，IBS是神经胃肠病学中研究最多的脑-肠轴疾病。徐教授认为IBS是一种身心疾病，心理因素异常是诱发IBS的重要因素，中医学上情志致病的病因学说在某种程度上与脑-肠轴学说对IBS发病机制的认识殊途同归。中医理论中，IBS病位在肠，与肝、脾、肾等脏密切相关。而肝、脾、肾在调畅情志过程中发挥着重要作用，又与脑的功能密切相关。因此，肝、脾、肾对IBS发病机制的影响可能跟通过调节脑的生理功能进而作用于肠道有关。

《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”精神心理状态可以影响脏腑功能，肝主疏泄在调畅情志过程中发挥着主导作用。“土得木而达”，肝木与脾土相克而安。肝木太过为标，脾土不足是本，情志不遂往往是IBS发病的诱因。情志不畅，肝木乘土，肝气横逆犯脾，脾失健运，脾气渐虚，湿浊内生，脾胃气机升降失调则致传化失司，进而引发大便性状及频次改变;或肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，肝气上逆可见善太息、频嗳气，继而出现抑郁、焦虑、易怒等情志障碍。因此，肝郁脾虚、肝脾失和为IBS的主要病机。《素问·六节脏象论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，精生髓，髓聚成脑，脑为髓之海，肾藏精充足则脑功能正常。“肾藏志……志有余则腹胀飧泄。”IBS发展到中后期，症状反复发作，脾气渐耗，气虚及阳，病久入肾，损及肾阳，水谷失之温煦，魄门不固，可出现腹中冷痛、腹泻、大便完谷不化等消化道症状。同时，IBS后期的寒热错杂之热象，一方面来源于情志不畅肝气久郁所化之郁火，另一方面来源于脾虚不运水谷不化所生之湿热实火。须知肝脾不调是IBS重要病机，但寒热错杂却是疾病发展的结果。徐师主张，肝脾同治，温肾助阳，调和寒热。其中，治疗寒热错杂证时要注意平衡温清的程度，温而勿燥、清而勿凝。

4 案例举隅

某，男，31岁，2020年12月21日初诊。主诉：鼻衄反复半年余。患者诉半年来反复出现鼻出血，鼻头疖肿难愈，面部频发痤疮，自觉头部烘热，如有火烤，时觉头沉昏懵，周身重浊，口干，怕热，喜热饮，此前已于多家医院就诊，未见明显疗效。患者平素工作压力大，急躁易怒，纳眠可，小便调，大便日行2～4次，粪质稀软不成形，每进食生冷或情绪紧张时尤甚，舌质黯红，苔黄厚，脉弦滑。中医诊断：泄泻，寒热错杂证。西医诊断：肠易激综合征。处方：乌梅30 g、黄连15 g、关黄柏12 g、干姜10 g、桂枝10 g、花椒10 g、党参30 g、当归15 g、细辛3 g、黑顺片10 g、大枣20 g、炙甘草6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

2020年12月28日二诊。患者头部烘热较前缓解，大便可成形，次数减少，日行2～3次，舌质黯红，苔薄黄，脉弦滑。原方续用14剂，以善其后。

按语：患者虽以“鼻衄反复半年余”为主诉，但详问其病史，大便性状及频次改变已有3年余，未引起重视，根据其主要症状应将其诊断为“泄泻”病。患者此前已在多家医院就诊，阅其病历，其他医师多因其“时觉头沉昏懵，周身重浊，粪质稀软不成形”的症状将其辨证为“脾虚湿盛证”，处方多以参苓白术散加减。然而，纵观全症，可知“脾虚”只是该患者证候的一部分。患者平素工作压力大，常有情志不遂，郁怒而伤肝，使得肝气不舒，失于条达，郁久上而化热则引发口干、鼻衄、常发面部痤疮、疖肿难愈、急躁易怒等;木旺则乘土，肝气横犯脾胃，中焦失于运化，酿生湿浊，湿邪下注于肠进而出现大便次数增多，粪质稀软不成形等症状，湿邪上蒙清窍则导致患者时觉头沉昏懵、周身重浊。热为阳邪，湿为阴邪，2种病邪同时存在于患者体内。此时若单是“疏肝”或“健脾”均无法治愈本病，概因患者泄泻反复发作，迁延3年余而不愈，现已发展成虚实夹杂、寒热互結之证，机体处于阴阳失衡的状态。单治热则寒不去，单治寒而热益甚，所以理当寒热同治、调和肝脾予以乌梅丸加味。乌梅丸中乌梅酸敛涩肠平肝泻肝，黄连、黄柏苦寒清热燥湿止痢，三者合用可增强止泄之功;附子（黑顺片）、花椒、肉桂、细辛、干姜味辛温中通阳散寒以暖肠胃扶肝阳，再加上味甘之当归、党参调补肝脾肾之气血。诸药寒温并用，攻补兼施，酸甘化阴，辛开苦降，辛、甘、苦、酸合用共奏疏肝扶脾调和土木之功。乌梅丸治疗消化系统疾病有良好疗效，不仅可以缓解患者的胃肠道不适，同时可疏肝理气调节患者的精神心理状态。

5 讨论

IBS是一种功能性胃肠道疾病，严重影响患者的生命质量和社会功能。胃肠道疾病会因心理不适而恶化，反之亦然，这表明在这2种情况下肠-脑轴失衡是一个主要影响因素。心理应激源和应激反应可能通过脑-肠轴在IBS中发挥作用，脑-肠轴提供了中枢神经系统和胃肠道之间的生理联系，并可能加强这些关系。针对IBS中脑-肠轴活动紊乱的治疗，包括心理治疗和抗抑郁药，可能会改善症状和生命质量，而这些药物的不良反应也不容忽视。徐教授论治该病，强调情志因素在IBS发病过程中的作用，认为中医学上情志致病的病因学说在某种程度上与脑-肠轴学说对IBS发病机制的认识有异曲同工之妙，肝、脾、肾对IBS发病机制的影响可能跟通过调节脑的生理功能进而作用于肠道有关。临症时亦强调要动态观察，不能思维固化，肝郁脾虚是IBS的基本病机，肾阳虚衰是中后期传变之证，然而寒热错杂则是该病的最终结果。因此疏肝健脾、温肾助阳是IBS的重要治则，而平调寒热、燮理阴阳则是IBS寒热错杂证治法之关键。其中，《伤寒论》中治疗厥阴病的经方乌梅丸正是针对机体寒热错杂、阴阳不相顺接所设之方剂，实为疏肝理气、温补脾肾、温下清上之良方，本方重在同调肝、脾、肾3脏，使机体达到阴阳平衡的正常生理状态，徐教授在临床上运用此方治疗IBS颇有疗效，其临床经验值得学习和推广。

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（2021-02-28收稿 本文編辑：吴珊）