烧山火操作要素刍议

韦诗烨，贾 超

(1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000)

烧山火是针刺复式补泻手法的代表，《黄帝内经》并未提及“烧山火”一词及论述如何操作，直至明代著作《金针赋》中才首次出现“烧山火”一名。笔者通过查阅相关文献，发现对烧山火所针刺穴位天、人、地三部具体解剖层次论述的文献极少，不少医者对天、人、地三部认识欠清晰，导致烧山火理论临床指导作用不强。因此，笔者通过梳理烧山火源流及现代医家的继承与发展，结合解剖学，就烧山火几个要点进行浅析，进一步探索烧山火作用的主要靶点。

1 古籍中关于烧山火的论述

明代《金针赋》最早论述了烧山火的操作方法和适应症：“烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针，除寒之有准……”自《金针赋》后，明代董宿原撰的《奇效良方》卷《针灸门之烧山火》载：“夫用针时，先行九阳之数，入于五分中，得气便进之，渐进一寸之内，三慢出，三紧入。如觉热，紧闭其穴，实时热气复生，其冷病自除。”提出在穴位5分深处针刺得气后，再在5分至1寸内行三进三出操作，但并未对5分与1寸的量度标准作出具体的说明。

明代汪机的《针灸问对》曰：“烧山火，针入先浅后深，约入五分，用九阳三进三退，慢提紧按，热至，紧闭针穴，方可插针。令天气入，地气出，寒可除矣……其法，一次疾提至天，三次慢按至地，故曰疾提慢按。随按令病人天气入、地气出，谨按生成息数，病愈而止……先浅后深者，浅则五分，深则一寸。”也提出了5分至1寸三进三退的操作，亦未准确说明5分与1寸的具体量度，且陆瘦燕[1]认为该论述中“疾提慢按”与《金针赋》原文“慢提紧按”意思相悖。

而明朝李梴撰写《医学入门》则载：“如治久患瘫痪顽麻冷痹，遍身走痛，及癫风寒疟、一切冷症，先浅入针，而后渐深入针，俱补老阳数，气行，针下紧满，其身觉热，带补慢提急按老阳数，或三九而二十七数，即用通法，扳倒针头，令患人吸气五口，使气上行，阳回阴退，名曰进气法，又曰烧山火。”文中也论述了烧山火手法的适应证，同时配合呼吸补泻，行慢提急按老阳数，加入通法，“通”即“通气”也，但如何操作亦不够明确。

至明代杨继洲《针灸大成》，关于烧山火操作的论述则为：“烧山火，能除寒，三进一退热涌涌，鼻吸气一口，呵五口……始是五分终一寸，三番出入慢提看。凡用针之时，须拈运入五分之中，行九阳之数，其一寸者，即先浅后深也……渐渐运入一寸之内，三出三入，慢提紧按，若觉针头沉紧，其插针之时，热气复生，冷气自除。”其对烧山火的阐述较前医籍更为详细，在进针深度上按先浅后深，始于5分终于1寸分3层操作，并配合鼻吸口呼，但5分至1寸的深度为多少，也令人产生疑惑。

目前，全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《刺法灸法学》中关于烧山火的操作方法为：将腧穴的可刺深度分作浅、中、深三层或天、人、地三部。针至浅层得气，再先浅后深，逐层(部)施行紧按慢提法(或捻转补法)九数；然后1次将针从深层退至浅层，称之为一度(三进一退)。如此反复施术数度，待针下产生热感，即留针于深层。进出针时可结合呼吸补泻、开阖补泻一同操作[2]。但其操作过程描述过于笼统，实际操作中仍存疑惑，如浅层、中层和深层分别对应哪一解剖层面？每层针刺深度具体为多少？教材和古医籍并未明确提及。依据教材《刺法灸法学》[2]中毫针的长短规格，1寸毫针针身长度为25 mm，而0.5寸毫针针身长度为15 mm，并不是12.5 mm，因此当在5分的深度进行操作时，又出现了不一致。若以“同身寸”的1寸为标准，同样违背了标准的同一性，因为即使是同一个体，中指、拇指及横指同身寸之“1寸”的实际长度也是存在差异的，且据考证，战国时代周制尺中的1尺相当于现行公制19.91 cm[3]。另据研究，秦与西汉的1尺，合今为23.1 cm[4]。如若《黄帝内经》所载之1尺为19.91～23.1 cm，即1分为1.991～2.31 mm，则刺入1分约为2～2.3 mm[5]。10分为1寸，10寸为1尺，则1寸约为2～2.3 cm，5分深度在1～1.2 cm之间。综上，古籍中提到的烧山火5分至1寸的针刺深度在今约为1～2.3 cm。

为便于临床对烧山火每层针刺深度的实际把握，笔者认为有必要结合现代解剖学进一步探索天人地三部的具体解剖层次，探索烧山火作用的主要靶点。

2 关于天、人、地“三才法”的来源及划分

古人将天、人、地称为三才，天即上，地位于下部，人居于中，实际上三才的概念就是上、中、下三部的概念。天在上为阳，地在下为阴，人居于天地之间为和，阴阳交合，上升下降循环不息，三者联系紧密且不可分割，当将其与人体结构相结合时，足以解释人体各部组织间存在的相互联系。就整个人体而言，从上到下可分为三才，即头部应天，中身应人，臀至足部应地[6]。同理，对某一个穴位而言，自上层表面皮肤至下层深层组织亦可分为上、中、下三部分。由此，当将三才法应用于人体某一腧穴时，就成了烧山火中天、人、地三部的分层来源。

《灵枢·终始》篇曰:“凡刺之属，三刺至谷气……故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实。”《灵枢·官针》载：“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪，再刺则阴邪出者，少益深绝皮，致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”“绝”即透过的意思，所谓“三刺”，即一刺“透过皮肤(绝皮)”，以泄卫分阳邪，使血气得以流通，为浅部；“再刺”即再刺深些许，到达肌肉层(“少益深绝皮，致肌肉”)，以散阴邪，为中部；最后刺入肌肉与肌肉的间隙之间(“已入分肉之间”)，使谷气至而产生针感，为深部。“三刺”是根据针刺的浅深而设的刺法，初步论述了针刺穴位浅、中、深部时针尖所在的具体组织层次，后代所用的天、人、地三才刺法，即是依此而来。

关于三才，元代窦汉卿《标幽赋》中载：“天地人三才也，涌泉同璇玑百会，上中下三部也，大包与天枢地机。”即是以三才理论为依据的三才取穴法与三才刺法。《金针赋》论下针之法一节：“凡补先呼气，初针至皮内，乃曰天才；稍停进针至肉内，是曰人才；又停进针于筋骨之间，名曰地才。此为极处，就当补之。”提出了三才所对应的大体位置，在人体组织结构层次上为“皮内、肉内、筋骨”[7]。

现代国医大师程莘农取意天、人、地三才，创立了“程氏三才进针法”，将针刺浅深具体化为数字，即进针时分皮肤、浅层和深层3个层次操作，先针1～2分深，透过皮肤的浅部，为天才，再刺5～6分深，到达肌肉为人才，三刺3～4分深，进入筋肉之间为地才，然后稍向外提，使针柄与皮肤之间留有一定间距[8]。

同时，也有现代医家认为烧山火操作可不分天、人、地三层，而是1次进针至深层，在得气的基础上行紧按慢提手法，操作过程中不可松手或换手，出针后按闭针孔，使阳气至深而产生热感[9]。笔者猜测，不分层而直接在深层操作，针下热感产生的时间可能会迟于分3层操作所需的时间，因为三层操作所叠加的效应大于只单一在深层操作。不同医家操作手法不同，但核心操作都在“慢提紧按”，最后都可使针下产生热感，均行之有效，但皆为其各人经验总结，与《金针赋》原文解释不符，在此不多做赘述。

3 解剖学的针刺层次

从解剖学角度而言，人体的软组织从体表到骨骼依次为表皮、真皮、浅筋膜、深筋膜、肌肉、骨膜和骨骼，其中都分布有血管和神经。

表皮位于皮肤最外层，由多层表皮细胞组成，厚度约为0.7～2 mm。真皮层的组成部分主要为纤维、基质和细胞，厚度约为3.5 mm。真皮之下为浅层脂肪组织，正常体重人群躯干部浅层脂肪组织平均厚度为3.7 mm，即约有0.4 cm[10]。其下为浅筋膜，由疏松结缔组织构成，据文献研究发现，腹部的浅筋膜平均厚度为(847.4±295)μm[11]，约为0.1 cm。浅筋膜之下为深层脂肪组织，正常体重者深部脂肪组织平均厚度为3.14 mm[10]，即约为0.3 cm。深筋膜又称固有筋膜，是指所有排列有序、致密的和与肌层相互作用的纤维层，主要形式为腱膜性筋膜，由平均厚度为1 mm(590～1453 μm)的纤维鞘构成[10]。深筋膜包被每块肌肉，并深入到各肌层之间，形成各肌的筋膜鞘和筋膜间隙，四肢的深筋膜还深入各肌群之间与长骨的骨膜相连，形成肌间隔，分隔肌群，以利于肌群活动，深筋膜还包被血管和神经，形成血管神经束的筋膜鞘，有利于血管扩张[12]。见图1[10]。

临床针刺，通常要避免刺到骨膜和骨骼。因此，若进行更清晰的划分，其解剖层次与三才的关系为：第一层为皮肤和浅层脂肪组织，厚度约为1 cm，在三才为天部；第二层为浅筋膜和深层脂肪组织，厚度约为0.4 cm，为人部；第三层为深筋膜(包括肌外膜、肌束膜等)和肌肉，为地部。详见表1。

表1 肌肤层次与解剖学、三才和针刺深度的关系

真皮层中的纤维组织和皮下脂肪构成一个松散的囊泡样网状结构，有储藏能量、支持和缓冲外力的作用，由于脂肪和纤维的生物活性有限，且脂肪结构松弛，所以这些结构不大可能是烧山火操作的作用靶点或“反应器”，即针从表皮刺至浅筋膜层都不大可能产生针下热感的效应，刺入或牵拉纤维组织产生的也只是间接效应[13]。“三刺则谷气至”，只有刺入地部时方可产生“谷气至”的效果，《灵枢·九针十二原》载：“气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉，病益。”既要刺入地部，又不可太深，否则可能会出现“针太深则邪气反沉”的反作用。因此，笔者认为，烧山火产生热效应主要的作用靶点位于地部浅层，即深筋膜层内外，但需待相应临床试验研究提供证据支持。

4 烧山火原理探讨

《素问·针解》曰：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也”“阳气隆至，针下热”，从中医学角度而言，针刺产生热感是利用外界的刺激给机体补充阳气的结果。《难经》曰：“当补之时，从卫取气”，清朝日本医家滕万卿撰写的《难经古义》则载：“所谓从卫取气者，浅留其针，得气因推下之，使其浮散之气取于脉中，是补之也”，卫气行于外，外为阳，内为阴，上为阳，下为阴，就烧山火而言，分3层的操作即是通过慢提紧按将阳气从外逐层引入地部，使阳气入里而有所得，人部居中，中为枢纽，以通畅气机，地部位于最低处，接受来自天部导入的阳气，将阳气充满于内，“阳气隆至”，则“针下热”。“烧山火，治顽麻冷痹”，而“顽麻冷痹”本就是机体局部血流灌注不足时出现的病理状态，据研究表明，针刺得气后行烧山火手法时，血管可出现不同程度的舒张反应，当血管舒张到最高度时针下有温热感[14]，即是因烧山火使血管舒张而提高了局部血流灌注量。有文献表明，人体产热主要包括基础产热、颤抖性产热和非颤抖性产热，基础产热主要受身体大小、食物、季节及甲状腺激素的内分泌作用等影响，颤抖性产热是由肌肉收缩而产生的调节性产热，非颤抖性产热主要由褐色脂肪组织介导[15-16]。研究显示，甲状腺激素起效慢，从刺激甲状腺激素分泌到其产热是一个长过程[17]。因此,短时间的针刺即刺激甲状腺激素分泌并产热显然较难。亦有资料表明烧山火产热的原理是针刺对交感神经的刺激作用[18]。结合相关资料，笔者初步猜想，在深筋膜内外针刺时可取得明显针下热感,可能是针刺刺激肌肉收缩而产热，仍需待相关临床证据验证猜想。

5 关于“慢提紧按”和“九数”

不少医家将“慢提紧按”解释为重插轻提，或重插轻提而重按，刺手行重插轻提时押手重按穴旁，以守气、助气和闭气[19]。笔者认为，除此理解外，还可将“紧”理解为“快”，即重插频率快，与“慢提”相对，是一个动势较强的快速插针过程，在同一解剖水平面上快速重插可使针感保持连续，从而加速热感的产生，且针体运动速度影响针体对穴位组织的摩擦力，运动越快，摩擦力越大，热感产生越快。古人认为，九为阳，是阳数的极数，行九阳数操作是补法，笔者认为，这只是一个操作基数的参考，从现代医学角度而言，“九”并不是医学法定的关于烧山火每一部操作的次数，临床实践不需刻板地只操作九数。针下产生热感是疗效判定标准，有的患者对针刺较敏感，每层操作不需达九数即可产生针下热感，而有的患者对针刺较耐受，即使每层操作九数后也无法产生针下热效应，此时也可操作超过九数，达到足够刺激量，但须知得气是取效的前提。

6 结语

烧山火是临床常用的针刺复式补泻手法之一，后世医家根据各自的临床经验，对其进行了补充论述，在具体的操作上，都有不同的侧重点，但仍以基本的提插、捻转、呼吸和开阖等单式针刺补泻手法为本，都以针下产生热感为取效标准。烧山火疗效确切，但由于目前临床不少医者对其认知度不足而应用甚少。笔者通过对历代相关医籍进行简略梳理，进一步解释天、人、地三部的含义，将烧山火操作深度具体化，从人体解剖学角度指出天、人、地三部所对应的具体解剖层次，初步认为，烧山火作用的原理是针刺在深筋膜内外提插捻转时刺激肌肉收缩产生热感，但缺少相应动物实验的证据支持，未来可以此为切入点进行动物实验基础研究论证烧山火作用的主要靶点，以为更多医家深化对烧山火的认识提供启示，以提高其临床应用。