长圆针为主综合疗法治疗强直性脊柱炎临床研究

郭美珠，秦玉雪，曾 洁，欧永胜，庞亚飞，戎 芬，黄国毅△

(1.上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999；2.上海中医药大学，上海 201203)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是以肌腱端炎为病理特征，累及中轴、外周关节及内脏的风湿性疾病[1]。它具有严重的异质性，致残率较高，目前尚无有效的根治方法。控制症状和炎症、缓解病情是2010年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)及国际脊柱关节炎协会提出治疗AS的首要目标；同时倡导非药物、药物和手术等多种综合治疗手段[2]。本课题组应用长圆针解结技术为主，配合皮下注射生物制剂，口服中药并结合拔罐、穴位敷贴等综合疗法治疗稳定期AS，以单纯皮下注射生物制剂做对照，考察综合疗法的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所收集病例样本全部来自于2019年1月—2020年12月期间本院住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组,纳入63例稳定期AS患者，研究过程中脱落3例(其中观察组2例，其中1例因为个人原因脱落，另外1例因为晕针脱落；对照组1例，未按规定用药脱落)。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。上海市宝山区中西医结合医院伦理委员会审核通过该研究。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中《中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》诊断标准。寒湿证：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活动受限,遇寒加重,遇热减轻，四肢冷痛,肢体困重，舌淡,苔白或水滑,脉弦滑;湿热证：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活动受限,发热、四肢关节红肿疼痛,目赤肿痛，口渴或口干不欲饮,肢体困重,大便干,溲黄，舌红,苔黄或黄厚腻,脉滑数;肝肾亏虚证：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活动受限,局部酸痛,眩晕耳鸣,腰膝酸软,足跟痛，肌肉瘦削,盗汗,手足心热或畏寒喜暖,手足不温，阳痿遗精,舌红,苔少或有剥苔,脉沉细数;或舌淡苔白，脉沉细;痰瘀证：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活动受限,肌肤麻木不仁，肢体困重，刺痛或夜间痛甚，肌肤干燥少泽,舌暗或有瘀斑,脉沉细或涩。

1.2.2 西医诊断标准 参照1984年美国风湿病学会修订强直性脊柱炎的诊断标准[4]。

临床标准:①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5 cm)。

确诊标准:具备单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ～Ⅲ级X线骶骼关节炎,加上临床标准3条中至少1条。

1.3 纳入标准

①年龄20～70岁；②稳定期的强直性脊柱炎患者；③愿意接受治疗，签署知情同意书，配合定期随访者。

1.4 排除标准

①血友病、慢性出血性疾病；②合并严重内脏病者；③骨折、肿瘤和关节脱位者；④发热、局部皮肤炎症者；⑤因精神或神经疾病无法合作者、过敏体质或对利多卡因等应用药物及创可贴过敏者;⑥年老体弱、妊娠妇女,血压、血糖控制不良者,合并严重心、肝、肾功能不全和凝血功能障碍患者;⑦患者严重拒针或曾有晕针者。

2 治疗方法

2.1 对照组

注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白[三生国健药业(上海)股份有限公司，批号：201901009]皮下注射，注射部位可为大腿、腹部或上臂。剂量为每次25 mg，每周两次，每次间隔3～4 d。注射前用1 mL注射用水溶解，治疗后局部消毒，予创可贴贴敷。

2.2 观察组

2.2.1 中药治疗 中药颗粒剂(江阴天江药业有限公司，批号：19026894)，服药两周。自拟强督汤为基本方，由狗脊、桑寄生、牛膝、威灵仙、熟地、当归和白芍组成。寒湿者，基础方加羌活、独活和桂枝；湿热者，基础方加黄柏、苍术、薏苡仁、茵陈、泽泻和猪苓；肝肾亏虚者，基础方加龟板胶、阿胶、桑椹、肉苁蓉、菟丝子和枸杞子；痰瘀者，基础方加地鳖虫、桃仁、红花、半夏、三七和蜈蚣。开水冲服颗粒剂200 mL，每次口服100 mL，分两次服。

2.2.2 肌骨超声下长圆针治疗及拔罐 长圆针选取点：腰部疼痛反应点：腰椎横突1～4、肓门次、志室次、肾俞次、腰宜次、中空次、外承扶、上、次、中、下髎次、小肠俞次、膀胱俞次、中膂俞次、白环俞次、髀关次、府舍次、环跳次和秩边次。骶部疼痛反应点：腰椎棘突4～骶椎棘突4、上、次、中、下髎次、髀俞次、腰宜次、中空次、小肠俞次、膀胱俞次、环跳次和秩边次。背部疼痛反应点：胸椎棘突1～12、肺俞次、心俞次、厥阴俞次、督俞次、膈俞次、大杼次、膏肓俞次、神堂次和膈关次。颈部疼痛反应点：颈椎棘突1～7、风池次、天柱次和天髎次、天宗次、颈椎横突1～6。长圆针治疗1次。选取疼痛僵硬最重部位，取颈部疼痛反应点者5位，取背部疼痛反应点者3位，取腰部加骶部疼痛反应点者20位，取颈部加腰部疼痛反应点者2位。

长圆针操作及拔罐：患者取俯卧位,选取患者的疼痛反应点，先用龙胆紫定点标记,常规碘伏皮肤消毒,铺无菌巾，0.5 %利多卡因麻醉后，斜刃型长圆针[厂家：保定华有医疗器械有限公司，批号：20201202，型号CYZ1.2*35(1-4)],针身1.0 mm×3.5 cm,选择反应点进针方向与脊柱纵轴平行, 垂直进针,向前向后举针，深度不超过0.5 cm，范围不超过0.5 cm。出针后压迫止血,操作部位拔罐，然后无菌敷料包扎。

伯虎正想继续回答安文浩，在伯虎身旁的小赵这时终于忍不住了，他脱口而出，让伯虎不得不把要说的话咽了下去。

2.2.3 穴位敷贴治疗 长圆针术后2 d，取下敷料，予以宝山区中西医结合医院协定自制吊伤膏(宝山区中西医结合医院协定自制)穴位敷贴。药物组成由川乌、草乌、冰片、大黄、栀子和南星等，共研细末，以生姜汁调。敷贴穴位:腰骶部取次髎、下髎、秩边和肾俞等穴位；背部取肺俞、脾俞和胃俞等穴位；颈项部取大椎。外以无纺布胶贴固定，每次3 h，隔日1次，总共3次。

2.2.4 西药治疗 同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

参照国际脊柱关节病评价工作组(ASAS)制定的疗效评价因子[5-7]。

3.1.1 Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI) BASDAI评分通过对患者过去1周内的6个症状进行评价，分别为疲乏、中轴、外周关节疼痛、晨僵、触痛或压痛，总分10分，得分高低与病情严重程度呈正相关，一般>4分提示病情活动,4～6分为中度活动，>6分为重度活动。

3.1.2 脊柱改良Schober试验 令患者直立，在腰部两侧髂后上棘连线中点水平作一标记为零，向上10 cm再做标记，然后令患者弯腰(注意保持双膝直立)，测量两个标记间的距离，此增加值(cm)即为改良Schober值。应测量两次取平均值。

3.1.3 胸廓活动度 患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平深吸气和深呼气之胸围差。正常人应>2.5 cm，若<2.5 cm为异常。

3.1.4 枕墙距 令患者靠墙直立，双足跟、臀和背贴墙，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常人枕墙距应为0，若>0则为异常。

3.1.5 指地距 患者直立，两足并拢，两膝伸直，做弯腰动作，两臂下垂伸直，两手尽量下伸，测指尖与地面距离(cm)。正常人应可指尖触地，指地距为0。

3.1.6 C反应蛋白与红细胞沉降率 C反应蛋白(CRP)(速率散射比浊法)，红细胞沉降率(ESR)(魏氏法)。

3.1.7 ASA20达标率 疾病疗效评价依据 AS 国际评估委员会工作小组(ASAS工作组)制定的ASAS20评分[8],包括患者的总体评价、脊柱疼痛、功能指数和脊柱炎症(BASDI后两项的平均值)。①改善：与初诊值相比，以上4个指标中有3个改善至少达到20%，并且绝对分值至少有1分的进步；②无改善：上述指标中未能达到20%改善的一项，与初诊相比无恶化。评价两组改善的达标率。

3.2 临床疗效标准

参照《中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则(试行)》[3]中的疗效判定标准进行评估。分为临床缓解、显效、有效和无效。

3.3 统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验;卡方检验应用于计数资料。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组受试者治疗前后血沉及CRP变化情况比较 见表2。两组受试者治疗前血沉及CRP差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，对照组与观察组血沉及CRP均较治疗前降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组间比较，血沉及CRP均无统计学意义(P>0.05)。血沉及CRP升高是强直性脊柱炎患者急性相反应物，本研究结果血沉及CRP均无统计学意义这与强直性脊柱炎患者病情处于稳定期有关。

表2 两组受试者治疗前后血沉及CRP变化情况比较

3.4.2 两组受试者治疗前后各项临床症状体征比较 两组受试者治疗前比较，枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober 试验和BASDAI评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与本组治疗前比较，对照组治疗后枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验、BASDAI评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验和BASDAI评分差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组与对照组比较，枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验和BASDAI评分差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明综合疗法有改善临床症状和体征及改善晨僵疼痛、提高脊柱活动度的作用，优于对照组。见表3。

表3 两组受试者枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验及BASDAI评分变化情况比较

3.4.3 两组受试者治疗前后ASAS20达标率比较 治疗后观察组、对照组ASAS20达标率分别为83.3%、53.3%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组ASAS20达标率优于对照组，表明综合疗法有改善ASAS20达标率的作用。见表4。

表4 两组受试者治疗后ASAS20达标率比较 (%)

3.4.4 两组受试者临床疗效比较 观察组、对照组临床疗效总有效率分别为96.7%、73.3%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，说明观察组疗效优于对照组。表明综合疗法有提高临床疗效的作用。见表5。

表5 两组受试者临床疗效比较 [例(%)]

3.5 结论

上述结果表明，综合疗法有明显改善临床症状和体征的作用，对枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验和BASDAI评分有改善作用，优于对照组；综合疗法对ASAS20达标率及临床疗效有明显提高作用，优于对照组。结果表明综合疗法有解除附着点粘连、改善晨僵、缓解疼痛、提高脊柱关节活动度和提高临床疗效的作用。

4 讨论

强直性脊柱炎最基本的病理变化是附着点部位炎症，包括肌腱、韧带和关节囊等骨附着部位，前期为炎症侵蚀浸润，后期为韧带钙化，新骨形成。此过程反复发生形成骨桥。该病病情深重，脊柱弯曲，严重者脊柱强直，形如龟背，丧失劳动能力。正如《素问·脉要精微论》所云:“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《素问·痹论》所云:“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。《素问·长刺节论》载:“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”

AS是公认的难治性疾病，单独的疗法不能令人满意，即使最先进的生物制剂也不能使病情达到完全缓解，所以非药物、药物和手术等综合疗法治疗AS成为业界的共识。非药物疗法包括针灸、火罐、督灸、穴位敷贴、蜂针和推拿等；药物疗法包括中药、西药或中西医药物合用；手术包括微创手术如针刀、长圆针等。两种、3种甚至多种方法组合在一起[9-14]或针药结合[15-17]或针刀、督灸结合[18]或针刀药物结合[19]或药灸结合[20]等以增加疗效。这些疗法有改善晨僵、缓解疼痛、提高脊柱、骶骼等关节活动度[21-22]、降低体内炎症因子[23-25]、阻止骨侵蚀、修复骨组织和调节骨代谢[26-27]的作用。

AS属中医学“经筋病”“大偻”“顽痹”“肾痹”范畴。AS的病理过程符合经筋病的病理变化。发病初期，风寒邪气侵袭，气血瘀阻，津液涩渗，不能荣养经筋，炎性物质析出；经筋病中期在早期滑膜炎的基础上形成了结节、疤痕等器质性损伤，即《黄帝内经》所说的“横络”，《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。视而泻之，此所谓解结也”，横络又称“结筋病灶点”，除了压痛和不适感外，特征性的临床表现为“痛性条索”“痛性挛块”。这些部位的压痛或结节样病变严重影响肌肉韧带周围组织和血液循环，同时因疼痛使肌肉挛缩、椎体生物力学失衡，造成病变的进一步加重。“横络”阻碍经络气血运行，顽固不愈，导致顽痹、痼痹和深邪远痹的发生。

本研究的主要治疗方法是长圆针技术。《灵枢·官能》指出:“用针之理,必知形气之所在……谋伐有过。知解结……知决而通之……得邪所在,万刺不殆,知官九针,刺道毕矣”。在《灵枢·九针论》亦说明:“八者风也,风者人之股肱八节也,八正之虚风,八风伤人,内舍于骨解腰脊节腠理之间,为深痹也。故为之治针,必长其身,锋其末,可以取深邪远痹。”在肌骨超声下以脊柱关节、脊柱韧带和骶髂关节周围的压痛点为治疗部位，即肌肉和韧带的起止点，长圆针解结法主要是手法剥离、松解和刮除经筋粘连，解除经筋粘连引起的横络,松解经脉之结节、条索压迫，彻底消除脊柱关节周围结节样痛点。所以，应用长圆针技术能有效解除脊柱关节附着点部位粘连组织，减低筋膜的张力和压力，消除肌肉痉挛，恢复脊柱生物力学的平衡；通过改善局部血液循环，提高机体免疫反应，消除局部炎症因子及致痛物质，达到消炎镇痛的目的；降低药物及针刺无法到达附着点的弊端，既解决不能修复的横络卡压，又能调节经筋经脉之气，实为治本之法。

拔火罐是长圆针治疗后，通过负压将罐吸附于体表，以起到进一步行气活血、消肿止痛和祛风散寒除湿的作用。穴位贴敷通过经络腧穴给药，激发经气，调动经脉功能。AS病位在脊部督脉，与肝肾关系密切，病因不外虚、外邪、痰和瘀，根据八纲辨证，在口服补肾强督基础方之上或祛风散寒或清热化湿或补肾填精或祛瘀化痰以扶正祛邪协调脏腑和燮理阴阳。以上方法共施，内服外治结合，起到解除附着点炎症、改善脊柱晨僵、快速止痛、消除肌肉、韧带痉挛、改善关节活动度、恢复周围韧带和肌肉的血液循环及重新恢复人体内部失衡的力学系统作用，其具体的作用机制有待进一步研究。