内镜下黏膜剥离术治疗早期结直肠癌的疗效及对患者远期预后的影响

秦蕾，李广鹏，张兰芳，秦咏梅

新乡医学院第一附属医院消化内科，河南 新乡 453100

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，中国结直肠癌的发病率居所有恶性肿瘤第五位，每年新增结直肠癌37.6 万例，病死率居第三位，且发病率和病死率均呈逐年上升趋势，严重威胁居民的生命健康[1-2]。目前结直肠癌的病因尚不明确，可能与遗传、环境及高脂肪、高动物蛋白、低纤维素、精致碳水化合物的不良饮食习惯有关[3]。结直肠癌早期一般无特异性症状，随着疾病进展可出现大便次数和性质改变，晚期可出现恶病质，患者的预后较差[4]。手术切除肿瘤是临床首选的治疗方案，早期结直肠癌患者的预后良好，5 年生存率可超过90%[5]。内镜下黏膜剥离术是在内镜黏膜切除术的基础上发展而来的一种主要用于早期消化系统肿瘤的治疗手段，通过分离黏膜下层和黏膜层来切除或剥离病变黏膜，与传统手术相比具有微创、并发症少、术后恢复快等优势[6-7]。本研究探讨内镜下黏膜剥离术治疗早期结直肠癌的疗效及对患者远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年8 月至2018 年7 月新乡医学院第一附属医院收治的早期结直肠癌患者。纳入标准：①符合《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》[8]中关于早期结直肠癌的临床诊断标准，经病理学检查证实为早期结直肠癌；②TNM 分期为Ⅰ～Ⅱb 期，无淋巴结转移和远处转移；③病变处于黏膜或黏膜下层；④年龄＞18 岁；⑤肿瘤直径≥2.0 cm。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并肝肾功能及凝血功能障碍；③病变侵袭至固有肌层；④病历资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入113 例早期结直肠癌患者，依据手术方式的不同分为对照组（n=55）和观察组（n=58），对照组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术治疗，观察组患者给予内镜下黏膜剥离术治疗。对照 组 中 男31 例，女24 例；年 龄41～73 岁，平 均（54.16±6.57）岁；肿瘤直径0.6～3.0 cm，平均（2.35±0.21）cm；TNM 分期：Ⅰ期28 例，Ⅱa 期16 例，Ⅱb 期11 例；病变部位：直肠21 例，乙状结肠17 例，盲肠6例，升结肠5例，降结肠3例，横结肠3例。观察组中男37 例，女21 例；年龄43～68 岁，平均（53.87±6.25）岁；肿瘤直径0.7～3.0 cm，平均（2.39±0.23）cm；TNM分期：Ⅰ期29 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期14 例；病变部位：直肠23 例，乙状结肠20 例，盲肠4 例，升结肠3例，降结肠6 例，横结肠2 例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术治疗，采用传统5 孔法，根据肿瘤形态、大小、位置确定手术路径，在脐下缘建立气腹，置入腹腔镜探查腹腔，分离肿瘤所在系膜和血管，使用超声刀逐层分离黏膜下层，切除结直肠系膜，清扫周围淋巴结，进行肠管吻合，留置引流管。

观察组患者给予内镜下黏膜剥离术治疗，病变位置使用靛胭脂染色，采用氩离子凝固术对外侧0.5 cm 处进行标记，在病变黏膜下多点注射生理盐水、靛胭脂和肾上腺素混合液体，每次1.5～2.0 ml，使病灶明显隆起，沿标记外侧切开，使用IT 刀沿切缘分离黏膜下层并逐层剥离，细小血管使用切开刀进行预凝，对于粗大血管使用热活检钳进行止血，手术过程中应保证视野清晰，病灶暴露完整，从而完整地切除病灶。

两组患者的手术均由同一组经验丰富的医师完成。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间。②术前和手术后3 天抽取两组患者外周空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附测定检测两组患者炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反应蛋白（high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比较两组患者的术后并发症发生情况，包括出血、穿孔、吻合口瘘、感染。④术后采用电话回访的方式对两组患者进行为期3 年的随访，随访时间截至2021 年10月，比较两组患者术后3 年复发率和3 年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者术中出血量明显少于对照组，手术时间、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 炎性因子水平的比较

术前，两组患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 天，两组患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均高于本组术前，但观察组患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为5.17%（3/58），与对照组患者的10.91%（6/55）比较，差异无统计学意义（χ2=1.267，P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.4 预后情况的比较

随访3 年，观察组患者的复发率、生存率分别为1.72%（1/58）、91.38%（53/58），与对照组患者的5.45%（3/55）、89.09%（49/55）比较，差异均无统计学意义（χ2=1.151、0.168，P＞0.05）。

3 讨论

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，居消化系统恶性肿瘤第二位，好发于40 岁以上人群，手术是临床治疗结直肠癌的重要方式[9]。结直肠癌应早发现、早诊断、早治疗，基本可实现临床治愈，患者的预后良好[10]。早期结直肠癌是指肿瘤浸润深度仅局限于黏膜及黏膜下层，由于早期淋巴结转移率较低，有利于内镜治疗，且内镜治疗与传统外科手术治疗的远期预后相当[11-12]。内镜下黏膜剥离术是一种新型的内镜手术，具有更高肿瘤整块切除率和完全切除率，病灶切除更彻底，广泛应用于结直肠癌患者中[13-14]。本研究探讨内镜下黏膜剥离术治疗早期结直肠癌的疗效及对患者远期预后的影响。

李曙晖和朱曙光[15]研究表明，内镜下切除术治疗结直肠黏膜下肿瘤具有创伤小、术后恢复快和住院时间短等优势。本研究结果显示，观察组患者术中出血量明显少于对照组，手术时间、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于对照组，表明内镜下黏膜剥离术可有效减轻手术对结直肠癌患者机体的损伤，促进患者的术后恢复。这可能是因为内镜下黏膜剥离术具有清晰的手术视野，术中可直观地显现病灶范围，缩短手术探查时间，从而快速完全地切除病灶，并减少对周围组织的损伤。内镜下黏膜剥离术中采用切开刀和热活检钳对创面进行预防性止血，可减少术中出血量，且该手术属于微创手术，可避免腹部大切口手术对机体的损伤，减轻手术应激反应，促进患者的术后恢复。

手术会对机体产生强烈的应激刺激，引发机体炎性应激反应[16]。hs-CRP 是一种C 反应蛋白，是全身炎性反应的非特异性指标，可反映机体的损伤程度；TNF-α和IL-6 是重要的炎性因子，可促进炎性反应的发生，参与肿瘤进展，加重机体损伤[17]。本研究结果显示，术后3 天，观察组患者TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于对照组，表明内镜下黏膜剥离术引起的炎性应激反应更轻微。这可能是因为内镜下黏膜剥离术具有微创性，可降低对其他组织的损伤，且因术中具有更清晰的视野，手术操作更快速有效，有效减少了术中出血量，缩短了手术时间，减轻了手术对机体的损伤。

由于结直肠的解剖位置较为特殊，肠壁薄且褶皱多，且结直肠走形迂曲，手术操作难度较大，容易并发肠壁穿孔和出血等并发症[18]。本研究结果显示，观察组患者并发症总发生率为5.17%，与对照组患者的10.91%无明显差异，表明内镜下黏膜剥离术治疗结直肠癌的安全性较好，这与内镜下黏膜剥离术的技术发展、多种新型器械运用有关，明显降低了术后并发症的发生率，其中隧道法、牵引法、口袋法均能有效降低穿孔率[19]。窦利州等[20]研究结果表明，内镜下黏膜剥离术治疗早期结直肠癌的复发率较低，具有较好的远期疗效。王晓燕等[21]的研究指出，内镜下黏膜剥离术能够一次性剥离病变组织，切除范围更广、更深，可明显减少病灶残留，更好地预防疾病复发。本研究结果显示，随访3 年，观察组患者的复发率略低于对照组，生存率略高于对照组，但组间比较无明显差异，表明腹腔镜结直肠癌根治术与内镜下黏膜剥离术治疗早期结直肠癌患者的远期预后无明显差异，这可能也与本研究纳入的样本量较小有关，未来还应进一步增大样本量、开展多中心研究进行验证。

综上所述，内镜下黏膜剥离术可改善早期结直肠癌患者的手术相关指标，减轻手术应激反应，促进患者的术后恢复，具有良好的疗效和安全性。