应用价值流分析优化跨院区急性缺血性脑卒中患者诊疗流程的实践与探讨

□ 陈鹏CHEN Peng 杨鹏YANG Peng 李萍LI Ping 陈姬雅CHEN Ji-ya 杨性托YANG Xing-tuo 陈金华CHEN Jin-hua 蔡凌江CAI Ling-jiang 余玲丽YU Ling-li 江毅卿JIANG Yi-qing 王仙伟WANG Xian-wei 郑邓飞ZHENG Deng-fei

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke， AIS)血管 再通时间与预后密切相关[1-3]。如何尽早进行静脉溶栓及血管内治疗是各医院急救中心质量改进的重点[2]，改进跨院区AIS 诊治流程是亟待加强关注的一环。部分基层医院不具备溶栓及血管内治疗的能力，医联体间如何快速有效地实现患者转运及信息传递从而达到治疗决策的最优化值得探讨。本文对三甲医院恩泽医院与基层二乙医院温岭市东方医院优化跨院区AIS 流程进而改善患者预后进行分析。

资料和方法

1.基本情况。恩泽医院是台州恩泽医疗中心(集团)下属三级甲等综合性医院，脑卒中团队具备脑卒中溶栓及血管内治疗的能力。温岭市东方医院是温岭市大溪镇一家二级乙等基层医院，暂不具备AIS 静脉溶栓能力，该医院120 医师与急诊科医师为同一人。两医院距离为22 公里，车程30 分钟。

2.研究对象及入排标准。选取2019 年6 月至2021 年6 月东方医院诊断AIS(4.5 小时内)转恩泽医院行静脉溶栓(IVT)及血管内治疗的患者62 例。发病4.5小时内符合IVT适应症、排除禁忌症的缺血性卒中患者需进行标准静脉溶栓治疗(到达恩泽医院时距发病4.5 小时内阿替普酶针，4.5 ～6 小时内尿激酶静脉注射)，临床症状改善不明显(NIHSS 评分下降＜4 分)或进行性加重患者经家属同意可桥接EVT 治疗。62 例根据流程优化前后分为优化前(28 例)和优化后(34 例)，两组基本情况、NIHSS 评分及APACHE II 评分对比差异无统计学差异，见表1。

表1 优化前与优化后患者基本情况

3.方法。两医院急诊科及神经内科共同确认核对优化前流程，记录治疗缺陷、服务缺陷爆发点，记录患者东方医院滞留、转院、入恩泽医院直至静脉溶栓及血管内治疗各个时间节点，根据各个时间节点细化绘制现状价值流图，见图1。采集包括工作时间(process or processing time，P/T)流程中的任务完成所需实际时间；总流程时间(lead time，L/T)即术前院内所需流程的总时间，是工作时间和等待时间的总和；准确完成率(percent of complete and accuracy， C/A)等，2019年6 月至2020 年6 月为优化前。根据图1 观察到的问题进行浪费分析，见表2。

图1 优化前跨院区转诊AIS静脉溶栓及血管内治疗价值流分析图

针对浪费采用 ECRS 分类并进行整改，针对图中发现的各类浪费，运用 5W1H(What Where When Why Who How)等方法制定切实可行的改善计划，具体措施如下：(1)东方医院院前急救及急诊科：规范流程，由原来串联改为并联，形成以患者为单元的工作程序，接AIS 患者入院途中建立静脉通路、抽血化验检查，并预警急诊科提前绿色通道建卡按规范模版开具CT 等检查。患者入急诊科医师直接送CT 检查，第一时间获得CT 结果并进行溶栓预告知，联系120 并全程由接诊医师护送转恩泽医院。(2)转院途中：恩泽医院接收预警，神经内科医师待命并与东方医院医师沟通，核查血常规血凝等系列检查，与家属行静脉溶栓及血管内治疗告知。(3)恩泽医院急诊：神经内科医师再次审核溶栓指征，符合条件患者急诊溶栓治疗。2020 年7 月至2021 年6 月为优化后。优化后跨院区转诊AIS 静脉溶栓及血管内治疗价值流分析图见图2。

4.评价指标。观察时间截至患者静脉溶栓及血管内治疗后90 天，主要评价指标包括患者到东方医院至静脉溶栓用药时间(door-to-needle time1，DNT1)、东方医院滞留时间(自行来院的定义为滞流时间1，120 送至的定义为滞留时间2)、到达恩泽医院急诊至静脉溶栓用药时间(door-to-needle time2， DNT2) 、发病至股动脉穿刺成功时间 (onset-to-puncture time，OTP)、4.5 小时内到达急诊的 AIS 静脉溶栓率及血管内治疗率、治疗后90 天的mRS 评分。预后评估：mRS 评分2 分之内定义为预后良好，大于2 分定义为预后不佳。

表2 跨院区急诊缺血性脑卒中静脉溶栓浪费分析

图2 优化后跨院区转诊AIS静脉溶栓及血管内治疗价值流分析图

5.统计分析。采用SPSS18.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采取LSD-t 检验；计数资料用χ2检验，p＜0.05 为有统计学意义。

结果

1.东方医院滞留时间 DNT、OTP 比较。优化后，东方医院滞留时间 DNT、OTP 较优化前明显缩短，差异具有统计学意义，见表3。

表3 东方医院滞留时间、DNT和OTP比较(分钟，x±s)

2.静脉溶栓率及血管内治疗率比较。优化后静脉溶栓率及血管内治疗率所占比例较优化前提高，差异具有统计学意义，见表4。

表4 静脉溶栓内溶栓率及血管内治疗率

3.临床结局对比。优化后预后良好患者占比(42.12%)高于优化前(15.67%)，差异具有统计学意义(χ2=13.54，p＜0.05)。

讨论

急性脑卒中是急诊科常见的疾病，具有高致残率、高病死率等特点[4]。急性脑卒中的急救充分体现了时间即大脑的概念，脑血管堵塞1 分钟，近两百万脑细胞死亡，梗塞血管的再通时间直接与预后相关。如何减少院前院内、院区间衔接所致时间浪费是改善患者预后措施之一。

本研究中流程优化后预后良好患者比例高于优化前，与DNT 时间直接相关。优化流程后，由120 送入基层医院的患者初步体现了急危重症患者上车即入院的理念。院前早期预警能缩短DNT 时间并改善患者预后[5-7]，张盖等[5]探讨了院前急救预警对AIS 溶栓及预后的影响，认为院前预警能缩短起病至溶栓时间（由177.6 分钟缩短至146.3 分钟），但入院DNT 及神经系统改善无统计学意义。钟棋等[6]调查了57 例AIS 患者，发现院前预警能缩短起病至溶栓的时间，但未能改变患者的预后。上述研究未将急诊科的处理前移。本研究中120 医师认为患者存在脑卒中可能，在预警及完成抽血的同时，东方医院院内提前建卡及完成开单。患者到院即送CT 室，实现绕行急诊。本研究中120 送基层医院滞留时间远低于优化前及自行来院优化后时间，得益于120 承担了部分急诊职能。本研究院前并未完全承担急诊的功能，国外院前救护车移动卒中中心配备小型CT 及各项检验设备可进一步缩短DNT 时间，国内因条件所限无法实施[8]。

两院区转诊体现医共体一体化的原则，基层医院参照上级医院AIS 诊疗规范，避免诊疗项目遗漏所致重新检验所导致的时间浪费。转院过程中，上级医院神经内科初步判断IVT 指征，完成术前谈话，入上级医院后审核所有检验项目，避免基层医院对脑卒中判断失误的可能。在院外基本完成AIS 治疗前的工作，为IVT 及血管内治疗铺平道路。

本研究中优化后流程适用两院区车程＞30 分钟的医联体，转院途中能完成必要的检验。但在院区间车程小于30分钟时，应用上述流程患者是否有收益，有待进一步研究。其次，本研究样本量少，优化后预后良好的结果存在抽样偏移的可能。

综上所述，通过急诊措施前移至120、急诊及院区间提前预警、信息完整准确传递等措施，可有效缩短入院至IVT时间，进而改善AIS 的预后。