急诊气管插管机械通气治疗重症哮喘患者的有效性探讨

田晓娜

支气管哮喘严重威胁公众的健康,近年来,支气管哮喘患病率、死亡率越来越高,该疾病是一种变态反应性炎症性疾病,其特征为呼吸道高反应性,由多种炎症介质、细胞因子、细胞引起［1］。支气管哮喘患者急性发作时的常规治疗多为抗炎、吸氧、平喘、解痉等,虽然能够一定程度缓解部分患者的病情,但还是会有部分患者发展成为重症支气管哮喘,成为内科急危病症,出现严重的肺性脑病、呼吸肌疲劳、呼吸性酸中毒、低氧血症等,此时这部分患者在抢救时必须行机械通气等综合治疗,以降低患者的死亡率［2］。本次研究探讨急诊插管机械通气治疗重症哮喘患者的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月～2020 年6 月本院收治的130 例急诊抢救的重症哮喘患者为研究对象。纳入标准［3］：①符合重症哮喘诊断标准；②入院之前未进行其他治疗；③无精神病者；④未患有影响本次研究的脏器衰竭等疾病者；⑤呼吸频率≥30 次/min,且双肺哮鸣音突然减弱消失或布满哮鸣音；⑥端坐呼吸伴冷汗。排除标准［4］：①中途退出研究者；②诊断、治疗等病历资料不全者；③过敏者；④无法参与研究者；⑤全身免疫系统疾病者。患者年龄30～65 岁,平均年龄(47.7±6.5)岁；平均哮喘病程(12.2±1.4)年；其中男68 例,女62 例；合并症：休克7 例,心律失常10 例,慢性阻塞性肺疾病14 例,意识障碍21 例。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均接受急诊常规治疗,包括补液、抗生素抗感染、扩张气道药物解痉平喘、静脉滴注糖皮质激素、雾化吸入、吸氧等对症治疗,病情在接受药物治疗、心电监护、吸氧未改善后,在确定患者未合并严重心力衰竭、气胸等后,均给予患者气管插管机械通气治疗。机械通气采取经口气管插管,急诊医师立即为患者建立人工气道,气道内分泌物充分吸引,插管成功后连接呼吸机通气。辅助通气所用呼吸机均采用同一型号,根据患者血气分析、病情情况调整压力支持通气(PSV)、呼气末正压通气(PEEP)、呼吸比、吸氧浓度、潮气量、呼吸频率等参数,通气模式选用同步间歇指令通气(SIMV)+PSV。患者生命体征平稳,PaO2>60 mm Hg,PaCO2<50 mm Hg,血气分析改善,呼吸频率<20次/min,能自主呼吸平稳,呼吸困难消失,需尽早撤机,并转入重症监护病房继续治疗。

1.3 观察指标 ①比较上机前后患者的生命体征变化情况。记录患者上机前、上机后的呼吸频率、心率、收缩压等生命体征情况。②比较上机前后患者血气指标变化情况。记录患者上机前、上机后的PaO2、PaCO2、pH 值情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 上机前后的生命体征对比 上机后,呼吸频率、心率、收缩压均低于上机前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 130 例患者上机前后的生命体征对比()

表1 130 例患者上机前后的生命体征对比()

注：与上机前对比,aP<0.05

2.2 上机前后的血气指标对比 上机后,PaO2、pH值高于上机前,PaCO2低于上机前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 130 例患者上机前后的血气指标对比()

表2 130 例患者上机前后的血气指标对比()

注：与上机前对比,aP<0.05

3 讨论

有些支气管哮喘患者病情经过积极药物治疗能够有所缓解,但仍有患者经支气管扩张药、糖皮质激素等治疗后效果并不理想,甚至无效,加上患者气道炎性反应进行性加重,形成气道内痰栓,加重痉挛状态,引发更为严重的气道阻塞症状,发展为重症哮喘［3］。重症哮喘患者极易出现意识障碍、呼吸衰竭,是支气管哮喘发作非常危险的状态。抢救重症哮喘的有效手段是机械通气,使用机械通气后,呼吸肌疲劳状态得到较大改善,对低氧血症可进行及时纠正,有效改善通气障碍,有利于吸痰,减少分泌物阻塞情况。支气管哮喘一旦发展为重症哮喘,急诊抢救治疗中,给予患者气管插管机械通气治疗,根据患者病情调整通气参数、模式,能够提高抢救成功率［4］。本次研究显示,上机后,呼吸频率、心率、收缩压均低于上机前,差异有统计学意义(P<0.05)。上机后,PaO2、pH 值高于上机前,PaCO2低于上机前,差异有统计学意义(P<0.05)。表明患者病情均得到控制,有效改善了呼吸症状,抢救成功,临床效果显著。在患者行气管插管机械通气治疗时,需注意以下几点。

3.1 上机时机 目前临床尚无统一标准上机时机,作为治疗重症哮喘不可缺少的治疗手段,当患者出现药物治疗及常规吸氧等治疗无效时,出现严重高碳酸血症、低氧血症、重症哮喘并呼吸心跳骤停、重症哮喘伴意识障碍时均需考虑行机械通气治疗［5］。

3.2 通气模式 与上机时机相同,目前临床尚无公认最合适的通气模式,SIMV+PSV 模式、辅助/控制(A/C)模式是最常应用的模式。PSV 模式可优先考虑应用在自主呼吸良好、呼吸做功明显增加、具有一定呼吸肌疲劳的重症哮喘患者治疗中；SIMV 模式可优先考虑应用在无法满足生理需求、存在呼吸肌疲劳,但能够进行良好人机配合的重症哮喘患者治疗中；而A/C模式更适合应用在人机对抗应用镇静剂/肌松剂、自主呼吸弱、呼吸停止的重症哮喘患者治疗中［6］。SIMV+PSV 机械通气模式是重症哮喘患者最常选用的通气模式［7］。

3.3 镇静麻醉药物 通气初期患者常出现人机对抗、气道压力增高、烦躁不安等问题。根据以往临床治疗经验,防止人机对抗的重要措施是给予患者足量、及时的肌松剂、镇静剂,能够降低气道高压,提高肺顺应性,减少呼吸功,减轻气管插管带来的气道高反应,改善人机配合,保证足够的呼吸时间［8］。本次研究中发生人机对抗的患者有79 例,均给予小剂量异丙酚、安定后人机对抗问题得到安全有效解决。

3.4 撤机问题 因为呼吸机管道污染、气道管道操作污染、气管插管引起气囊上滞留物下流,非常容易导致患者发生呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染及上机时间延长、病情反复等情况［9］。因此,当患者病情稳定,血气分析指标恢复正常,有足够肺功能储备、呼吸肌力量进行自主呼吸,平喘药、皮质激素发挥作用,患者神志转清后,就需要评估患者是否能够撤机拔管。只要患者达到标准后可直接撤机留管观察,或先从SIMV+PSV 通气模式逐步减少压力支持、降低呼吸频率后再行撤机操作［10］。

3.5 急诊气管插管机械通气急救的基本功 疾病种类相对比较繁杂时,也需要急诊医师的急诊急救基本功、医学知识更为扎实、掌握更为全面。急诊抢救重症哮喘患者时,疾病的诊断、治疗、呼吸机使用、气管插管术、血气分析等知识就必须做到全面掌握,此外还需要掌握胸腔闭式引流技术、监测中心静脉压、中心静脉穿刺给药等技术,在患者治疗中能够及时针对不同情况进行相应处置［11,12］。

3.6 熟练掌握机械通气技术 机械通气可迅速纠正二氧化碳潴留、低氧血症,对患者氧合状况、通气功能进行改善,减少氧耗,防止呼吸肌疲劳加剧,配合药物治疗,能够取得良好的治疗效果。机械通气在有条件的医院中已作为抢救的重要措施被广泛应用。但没有公认的最合适的机械通气参数设置、模式标准,急诊医师往往多结合血气分析进行调整,模式上也较多采用SIMV+PSV 通气模式,主要还是根据患者病情进行设置。

综上所述,重症哮喘患者急诊治疗中行气管插管机械通气治疗是较为有效的方法。治疗过程中,应及时调整呼吸机参数,对患者病症体征、动脉血气的变化进行动态观察,为患者选择适当的通气模式、参数,把握上机、拔管脱机时机,充分掌握气管插管机械通气适应证,是重症哮喘治疗成功的关键。