呼气末正压对机械通气患者下腔静脉变异度及血流动力学的影响

麦志伟 尚宝朋 李彦德 李志波

重症监护室收治的患者常需进行机械通气治疗,PEEP 是临床常用的功能设置［1,2］。但由于个体差异,不同个体对机械通气会产生不同的血流动力学效应,对于健康个体和青年,其最大运动量主要受肌力和耐力限制,受CO和分钟通气量的影响较小,对于心血管功能受损患者,在患者能够自主呼吸之前,可能出现因呼吸功能不全引起心血管应激反应,而机械通气可能加重这一反应［3-5］。有研究显示,给予患者机械通气时,患者肺容量和胸内压均会对血流动力学产生影响［6-8］。dIVC 可反映患者容量反应性,以评估患者对前负荷增多的耐受性。基于此,本次研究以本院进行机械通气的48 例患者为例,探讨不同PEEP 下患者dIVC 和血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月～2020 年2 月于本院因呼吸衰竭进行机械通气并需使用PICCO 进行血流动力学监测的患者48 例。纳入标准：①所有患者均符合临床机械通气指征［9］；②患者均表现为临床低容量负荷状态；③患者无严重传染病；④与患者沟通后自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①严重凝血功能障碍患者；②有动脉瘤、心脏瓣膜疾病等PICCO 监测禁忌者；③肺挫伤、肺大泡者。患者年龄50～75岁,平均年龄(63.62±8.34)岁；男25例,女23例。

1.2 方法 采用对比研究方法,给予全部患者深镇静镇痛状态下V-CMV 模式正压通气,将潮气量(VT)控制在400～500 ml,PEEP 范围0～15 cm H2O,支持频率保持在18 次/min,吸入氧浓度为0.4。在VT 保持不变的情况下监测患者在不同水平PEEP(0、5、7、10、15 cm H2O)下的dIVC 及血流动力学。呼吸频率维持在16～22 次/min。

1.3 观察指标 ①采用超声探测仪相控阵探头以1～5 MHz 测量患者dIVC,患者取平卧位,将方向标志朝向头部将探头置于剑突下,在距右心房2 cm 左右位置,保持正常呼吸状态分别在吸气、呼气末测量肝后下腔静脉。测量3 次后取平均值,dIVC=［下腔静脉(IVC)最大值-IVC 最小值］/IVC 最大值。②采用PICCO2(德国Pulsion)检测仪应用部分重复呼吸法(NICO)监测不同PEEP 下的血流动力学指标(CI、CO、SVR)和心脏前负荷参数(SVV、PPV、GEDVI)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同PEEP 下血流动力学指标和dIVC 比较 与呼吸支持前比较,CI、CO 在0～5 cm H2O PEEP 下逐渐增加,SVR 逐渐降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05)；7～15 cm H2O PEEP 下,CI、CO 逐渐降低,SVR逐渐增加,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。不同PEEP 下dIVC 变化幅度较小,比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同PEEP 下血流动力学水平和dIVC 比较(,n=48)

表1 不同PEEP 下血流动力学水平和dIVC 比较(,n=48)

注：与呼吸支持前对比,aP<0.05；与7 cm H2O PEEP 对比,bP<0.05

2.2 不同PEEP下心脏前负荷相关指标 在15 cm H2O PEEP 下SVV 显著高于呼吸支持前,GEDVI 低于呼吸支持前,差异均有统计学意义(P<0.05)；在15 cm H2O PEEP 下PPV 与呼吸支持前对比,差异无统计学意义(P>0.05)。GEDVI 随着PEEP 升高降低,与PEEP 呈负相关。见表2。

表2 不同PEEP 下心脏前负荷相关指标(,n=48)

表2 不同PEEP 下心脏前负荷相关指标(,n=48)

注：与呼吸支持前对比,aP<0.05

3 讨论

重症监护室患者常需进行机械通气治疗,但由于患者创伤、感染、手术等可能导致有效循环血容量不足,患者血流动力学不稳定成为临床常见体征［10-13］。有研究显示,对血容量正常、机械通气容量恒定患者在吸气末、呼气末保持一定PEEP 可以有效改善患者血流动力学,对于低血容量患者,血流动力学会随PEEP升高发生变化［14-16］。本次研究结果显示根据容量负荷试验,在负压容量反应下,dIVC 随PEEP 变化较小,表明dIVC 可以在较低的PEEP 下受到的影响较小,这与周鸿丽等［17］、孙媛媛等［18］的研究结果一致。分析原因可能为：IVC 作为容量血管,具有管径粗、管壁薄、顺应性好等特点,与患者血容量具有一定的相关性。容量反应性可表示心脏将前负荷转化为CO 的能力,当患者心功能处于上升阶段时,CO 会明显增加,血流动力学发生变化。血容量变化会引起IVC 内径变化。当血容量不足时,下腔静脉顺应性较低,内径缩小,dIVC上升,当血容量充足时,下腔静脉顺应性较高,内径扩张,dIVC 下降。

本次研究结果显示,CI、CO 在0～5 cm H2O PEEP范围内显著增加,SVR 显著下降；在7～10 cm H2O PEEP 范围内,CI、CO 下降,SVR 增加；与呼吸支持前相比,在15 cm H2O PEEP 下SVV 显著升高,GEDVI 显著下降,差异均有统计学意义(P<0.05)；在15 cm H2O PEEP 下PPV 与呼吸支持前对比,差异无统计学意义(P>0.05)。GEDVI 随着PEEP 升高降低,与PEEP 呈负相关。表明将PEEP 设置在适当范围内可有效改善患者血流动力学,这与吴宇娟等［19］、王应琼等［20］的研究结果一致。可能是因为CI、CO 可评定心功能动态变化,且受到血容量、机械通气、血管活性药物等多种因素影响,长期进行PEEP患者,易引起胸腔压力增高,回心血量降低。合适的PEEP 可以使萎陷的肺泡、气道扩张,提高顺应性,改善通气血流比例失调,同时PEEP 可改善跨肺压和胸腔压,对与心肺交互有关机制的动态容量反应性指标产生影响。在7～10 cm H2O PEEP 范围时,可有效减少心脏衰竭患者的右心前负荷、左心室前负荷和肺毛细血管流量。血流动力学指标和心脏前负荷等指标在反映血流动力学的同时还可监测心功能,当血容量较低时,PEEP 会对心功能产生严重影响,同时会对循环系统产生一定的副作用,在进行机械通气时应谨慎调节呼吸机参数,避免损伤心脏功能,以提高患者抢救的成功率。

综上所述,患者dIVC 可准确反映血容量,不同PEEP 会对患者动态容量指标产生影响。7～10 cm H2O PEEP 可有效减少对血流动力学的影响,最大程度减少对心脏功能的损伤,有效提高危重患者抢救成功率。