不同消毒法应用于超声引导中心静脉穿刺的消毒效果及成像清晰度比较研究

□ 孙卸美 SUN Xie-mei 兰允平 LAN Yun-ping 郑群燕 ZHENG Qun-yan 汪晓萍 WANG Xiao-ping 董桂灵 DONG Gui-ling

随着现代医疗技术的进步，超声引导下中心静脉穿刺已经在临床上被广泛应用，不同消毒方法在超声引导下中心静脉穿刺的消毒应用及效果有待确认。葡萄糖酸氯己定与碘伏是目前临床上常用的消毒剂[1-2]，葡萄糖酸氯己定消毒剂容易挥发(含有乙醇)，穿刺部位皮肤容易干燥，超声探头无菌保护套和皮肤之间空气残留较多，缺少超声波的媒介，一定程度上会影响超声成像[3]。碘伏作为一种具有保湿特性的消毒液，超声成像受影响较小，但其容易造成敷贴粘贴不牢固，甚至造成敷贴的脱落，穿刺点外露于空气中，进而导致中心静脉穿刺后感染发生几率的增加。

本研究选取某医院手术室在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺的126名患者为研究对象，旨在探讨不同消毒方法应用于超声引导下中心静脉穿刺的消毒效果及超声成像清晰度。

对象与方法

1.研究对象。本研究选取2018年9月—2021年9月某医院手术室在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺且符合纳入及排除标准的126名患者为研究对象。按照入组的先后顺序将所有患者分为氯己定消毒组、碘伏消毒组以及氯己定+碘伏消毒组3组，每组患者42名，本研究经医院伦理委员会审批后开展(编号：20180151，批准时间：2018年7月)。

2.纳入与排除标准。纳入标准：(1)超声引导下中心静脉穿刺的患者；(2)右侧颈内静脉穿刺的患者；(3)患者或其授权委托人知情同意。排除标准：(1)年龄不满18岁或大于80岁的患者；(2)穿刺部位感染的患者；(3)合并凝血功能障碍的患者；(4)无法配合穿刺的患者；(5)对碘伏、葡萄糖酸氯己定或乙醇过敏的患者；(6)相关资料不齐全的患者；(7)超声引导下右侧颈内静脉穿刺不成功的患者。

3.消毒方法。所有患者均在洁净层流系统正常工作的手术间进行超声引导下右侧颈内静脉穿刺，患者行常规的生命体征监测后，嘱其头偏向左侧，去枕平卧，使右颈部充分暴露，麻醉医生外科洗手后着手术衣，打开一次性无菌中心静脉穿刺包，戴无菌手套，超声探头外涂抹耦合剂后覆以无菌保护套。消毒后(三组患者的消毒范围一致)，铺无菌洞巾，相关消毒及穿刺均在同一位高年资麻醉护士（护师及以上职称）配合下，由同一位高年资麻醉医师(中级及以上职称)进行，在超声引导下，采用平面内穿刺技术进行穿刺，注射器回抽到暗红色血液后，置入导丝引导置入双腔静脉导管，妥善固定中心静脉导管后，粘贴上7.5×5.5cm的敷贴。

氯己定消毒组患者采用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇进行消毒，消毒范围外侧过腋前线，内侧过胸骨中线，上到下颌角水平，下到乳头水平，消毒两遍后进行穿刺，后次消毒范围不超过前一次；碘伏消毒组采用有效碘5%的聚维酮碘进行消毒，消毒范围外侧过腋前线，内侧过胸骨中线，上到下颌角水平，下到乳头水平，消毒两遍后进行穿刺，后次消毒范围不超过前一次；氯己定+碘伏消毒组，先用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇进行消毒，消毒范围外侧过腋前线，内侧过胸骨中线，上到下颌角水平，下到乳头水平，消毒两遍(后次消毒范围不超过前一次)，待消毒液自然干后，使用有效碘5%的聚维酮碘在超声探头放置区域的皮肤消毒后进行穿刺。

4.相关效果的评价。颈内静脉成像清晰的判定：超声下能看到完整的静脉壁，静脉随着超声探头的挤压而产生变形，与周围组织的灰阶对比明显。在患者的敷贴粘贴10分钟后，对患者的敷贴粘贴牢靠度进行评价，如敷贴与皮肤粘合牢靠，四周无任何起翘现象，即为敷贴粘合牢固；如敷贴四周有起翘现象，与皮肤粘合不牢靠，或是脱落，即为粘合不牢固。

以穿刺点为中心，用无菌棉签取样(直径5厘米)送检验科检测，细菌总数≤5 cfu/cm2且无任何致病菌检出，则为消毒合格[4]。

5.统计学处理。所有数据均使用SPSS 22.0软件进行统计学处理，用均数±标准差(x±s)来表示计量资料，用方差分析来对多组计量资料进行组间比较，用例数或百分比来表示计数资料，用χ2检验对计数资料进行组间比较，当p＜0.05时认为相关差异有统计学意义。

结果

1.三组患者的一般情况比较。三组患者在性别、年龄以及体质指数之间的差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 患者基本情况

2.不同消毒方法应用于超声引导下中心静脉穿刺的消毒效果比较。三组患者在消毒前的细菌数量差异无统计学意义(p＞0.05)，三组患者在消毒后的细菌数量差异无统计学意义(p＞0.05)，三组患者的消毒合格率差异无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

表2 不同消毒方法应用于超声引导下中心静脉穿刺的消毒效果

3.三组患者的超声成像清晰度及敷贴粘贴牢靠度的比较。三组患者的超声成像清晰度率的差异有统计学意义(p＜0.05)，三组患者在消毒后的敷贴粘贴牢靠率差异有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 不同消毒方法对超声引导下中心静脉穿刺成像及敷贴牢靠度的影响

讨论

中心静脉穿刺作为开放静脉通路行输血、输液的重要方法，为行血流动力学监测提供了重要的通路。作为一种有创操作，在进行中心静脉穿刺前需落实严格消毒措施，穿刺过程中也需严格遵守无菌观念[5-6]。中心静脉穿刺，如不严格落实消毒及无菌观念，容易导致导管相关性感染的发生，增加住院时间和医疗费用，给患者带来巨大的痛苦，甚至会对患者生命安全造成严重威胁[7]。

在颈部超声引导下行颈内静脉穿刺，颈内静脉的走向及位置能够呈现出来，穿刺者可以及时发现解剖异常，具有穿刺成功率高，穿刺损伤较小的优势[8]。由于超声波的特殊属性，需要在超声耦合剂的帮助下才能获得清晰的图像，而临床上使用的超声耦合剂大多都不是无菌的耦合剂(里面含有一定数量的致病菌或条件致病菌)[9-10]，超声探头不能直接使用消毒剂进行消毒，需要在探头上涂耦合剂，再用一次性无菌保护套覆盖。

临床上使用的有效碘5%的聚维酮碘，保湿性较高，能够显著降低穿刺区域的皮肤与超声探头无菌保护套之间的空气残留，进而使超声成像更加清晰，但其多泡沫湿润性的特点，容易造成敷贴的起翘，不能和穿刺部位的皮肤牢固粘贴，甚至是敷贴脱落[3]。2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇消毒液的主要成分为乙醇，容易挥发，局部皮肤容易干燥，穿刺区域的皮肤与超声探头无菌保护套之间缺少媒介，不利于超声成像。

本研究中，三组患者在消毒前及消毒后的细菌数量以及消毒合格率等差异均无统计学意义(p＞0.05)，表明氯己定消毒组、碘伏消毒组和氯己定+碘伏消毒组三组患者的消毒效果相近，三组患者都获得了良好的消毒效果。氯己定+碘伏消毒组患者的超声成像清晰率和碘伏组相近，显著高于氯己定组，氯己定+碘伏消毒组患者敷贴牢固率和氯己定组相近，显著高于碘伏组，表明使用氯己定+碘伏消毒的患者超声成像较好，患者敷贴能够和穿刺皮肤较好地贴合。

结论

使用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇对右侧颈内静脉穿刺区域进行消毒后，再使用有效碘5%聚维酮碘对超声探头区域进行消毒，消毒效果更好，超声成像清晰，敷贴粘合牢固，有利于减少感染发生的几率。