医药分开政策对胃癌患者住院费用的影响研究

□ 李航 LI Hang 顾芳慧 GU Fang-hui 王薇 WANG Wei 李蕊 LI Rui 武爱文WU Ai-wen

癌症是全球第二大死因疾病，2018年960万人因癌症死亡，其中因胃癌死亡人数为78.30万人（占癌症死亡人数的8.16%）[1]。国家癌症中心2019年的数据显示，按人数排序，胃癌位居我国恶性肿瘤发病第二位，死亡第三位[2]。庞大的胃癌患者群体消耗了巨大的卫生资源，也给患者家庭带来了沉重的经济负担。本研究通过对北京市某三甲医院2016年至2018年2644位胃癌患者住院费用进行分析，探讨北京市2017年4月医药分开政策实施前后患者住院费用变化特点以及影响住院费用的相关因素。本次医药分开的总体思路是控制总量、优化结构、医疗费用有升有降、逐步到位。本研究旨在通过回顾性分析医药分开政策前后的患者住院费用变化情况，为北京市医药分开政策提供基础数据，为医院优化运营管理提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源。本研究资料来源于北京市某三级甲等肿瘤专科医院2016—2018年胃癌住院病人的病案档案资料，剔除住院天数少于1天以及主要信息不全者后共纳入样本2644例。为了避免疾病统计口径模糊带来的费用结果偏差，本文依据国际疾病分类标准(international classification of diseases，ICD-10)对收集的病例资料进行分类，纳入ICD编码为胃癌(C16)及胃癌术后治疗(Z08和Z51)的患者资料。收集的数据包括患者的性别、年龄、婚姻状况等基本人口学特征，疾病编码、治疗方式、住院天数等疾病相关信息，以及住院费、检查费、药品费等费用信息。

2.统计分析方法。将病案数据导入Excel建立数据库，分析中纳入了2016年、2017年、2018年三年的数据，将2017年4月之前的数据定义为医药分开政策前发生的费用，将2017年4月之后的数据定义为医药分开政策实施之后发生的费用。本研究中纳入的住院费用及其相关的检查费用为偏态分布资料，采用中位数(四分位数)描述，差异性检验采用两独立样本秩和检验，定性资料采用例数(百分比)描述，差异性检查采用卡方检验。针对住院费用的相关影响因素分析采用多元回归分析探索相关影响因素。统计分析软件采用SPSS26.0，所有分析采用双侧检验，以p＜0.05认为差异具有统计学意义。

结果

1.患者入组流程与基本情况。本研究从医院电子病历中筛选2016—2018年全部胃癌患者的相关数据，排除基本信息不全、合并其他肿瘤及反复入院复查等患者，最终纳入2644例患者进行分析。在所有入选患者中以医药分开政策实施前后作为分组依据，老年人比例高于青年和中年患者(p=0.005)，住院费用在医药分开政策实施后显著降低(p=0.043)，两组患者中手术治疗的比例高于化疗(p＜0.001)，在医药分开政策实施后检查费占比升高且差异具有统计学意义(p=0.005)，其中，患者检查费占比在≤20%组降低，在＞20%～组以及≥40%组均升高。其他基本信息中，性别构成、婚姻状况、医疗保险付费方式和药占比差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 入组患者基本情况[n(%)]

2.患者住院费用在医药分开政策实施前后的变化情况分析。以医药分开政策实施时间为分组依据，患者的总体住院费用下降，术中费用和术后费用均在医药分开政策实施后降低(见表2)。患者术中费用的中位数由医药分开政策前的96002.48元降低至90347.23元，且差异具有统计学意义(p＜0.05)，术后费用中位数由医药分开政策前10492.34元降低至8417.17元，差异具有统计学意义(p＜0.05)。

表2 患者医疗费用变化情况(元)

患者住院费用主要由材料费、药品费、治疗费和检查费组成，在住院费用总体降低的情况下，材料费的构成比升高了2.67个百分点，药品费构成比降低了8.25个百分点，治疗费构成比升高4.57个百分点，检查费构成比升高了0.9个百分点，见图1。

图1 医药分开政策实施前后患者住院费用构成

3.患者住院费用影响因素的多元回归分析。表3中住院费用的多元回归分析结果显示，模型整体具有统计学意义(F=12.761，p＜0.001，R2=0.67)。与45岁以下年龄相比，随着手术治疗患者的年龄增加住院费用随之增加，回归系数差异有统计学意义(p＜0.05)。住院天数与住院费用呈现负相关(β＜0，p＜0.05)，说明住院天数越短，支付的费用越少。与医药分开政策实施前作为对照，医药分开政策实施后与住院费用呈现负相关(β＜0，p＜0.05)，说明在政策实施后患者费用降低。与检查比不高于20%相比，检查比越高住院费用越低。与药占比不高于20%作为参照，手术患者药占比越高总费用越低(β＜0，p＜0.05)。

表3 住院患者费用影响因素多元回归分析

讨论

1.胃癌患者住院费用在医药分开政策实施后呈现下降趋势。胃癌的高发病率和高死亡率不但严重危害人类健康和生命，而且随着住院费用的不断增长给家庭和社会带来了沉重的直接和间接经济负担[3]。研究者以医药分开政策实施的时间点为分组依据，结果显示在实施了医药分开政策后患者住院费用明显降低，降低趋势差异具有统计学意义，且从住院费用构成角度分析，材料费占比与治疗费占比呈上升趋势，药品费占比呈下降趋势，检查费占比基本稳定。国内研究者相关的分析结果显示2017年医药分开政策实施后医疗机构诊疗费用中药占比呈下降趋势，与本研究结果相呼应[4-5]。

北京市于2017年4月实施了《北京市医药分开综合改革实施方案》[6]，以“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则进行改革，方案中规定取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售，通过积极探索多种有效方式逐步破除以药补医，实现建立科学合理的补偿机制。本研究分析结果显示在实施医药分开政策之后患者总体住院费用稳中有降，药占比下降，政策初见成效。由此可见，加强临床合理用药和一次性耗材的价格管控，对于医疗机构探索更合理的运营管理机制是一个重要手段。

2.探索降低胃癌患者住院费用的影响因素。本研究初步分析了住院费用的相关影响因素，探索住院费用的可控因素。不同治疗类型会导致住院费用差异化，手术治疗往往需要更多的治疗而消耗更多的医疗资源，因此其费用远远高于术后支持治疗、化疗治疗的费用。住院患者的费用水平较高意味着较多的医疗资源被胃癌患者使用，降低胃癌治疗费用的根本途径是控制胃癌患病人数，充分利用检查手段，加强胃癌筛查，促进早诊早治，将胃癌控制在早期，不仅降低治疗难度，也可以有效降低医疗费用，缓解患者的就医负担[7]。无论是在手术患者还是术后化疗患者中，都存在住院天数越长，医疗费用越高的现象[8]。

多元回归分析结果显示，控制患者住院天数，在总费用不变的情况下提高检查费的占比，积极响应医药分开政策可以有效控制住院费用。从医院精细化管理的角度，缩短平均住院日是控制患者住院费用的有效措施。提示医院管理者可以通过优化入院后检查流程、缩短术前检查时间、开通日间病房以及康复期后转诊等措施在临床检查、诊治过程中选择适宜方案，积极探索临床路径等方法，提高床位周转率，减少患者住院天数，最终实现降低患者的住院费用。另外，逐步降低药占比也是有效控制患者住院费用的有效手段。2018年国家卫生健康委员会《卫生健康事业发展统计公报》结果提示，公立医院人均住院药费占比逐年降低，年均增长率为-0.93%[9]。在2018年国家发布的《4+7城市药品集中采购文件》中确定了集中采购药品种类和采购量，大幅降低了药品价格，一定程度上控制了药品费用。医院管理者近年来积极响应国家系列医改措施，压缩了药品的虚高价格，在院内联合多个部门控制不合理用药，医院开展了临床医生合理用药系列培训和相关考核，临床药师发挥用药指导作用等一系列举措，逐步降低了胃癌患者的住院费用，减轻了患者负担，同时也为医院和相关管理部门提供精细化运营管理的实践参考依据。