ICU分区管理对多重耐药菌感染的影响研究

□ 郑红情 ZHENG Hong-qing 陈红艳 CHEN Hong-yan 杨静静 YANG Jing-jing 崔可 CUI Ke 王晓琼 WANG Xiao-qiong

多重耐药菌(MDROs)感染是重症监护室感染防控工作的重点和难点，近年来《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》指出，日益突出的MDROs问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战[1]。临床专家建议ICU内MDROs感染患者须实行单间隔离、接触隔离或将相同感染患者安置于同一房间，以防止患者之间的交叉传播[1]。医疗条件优越的机构采用单间隔离方式，由专门的医护人员负责照护[2]。但在卫生人力资源短缺情况下，如何在第一时间鉴别入住ICU患者MDROs感染与否，并予以适当隔离，达到降低MDROs交叉感染发生的目的[3]，是医院感染与控制的一项重要的课题。我院ICU采用区域隔离方法，即将ICU分成非感染区、疑似感染区和感染区，并根据历年MDROs感染人数在感染区设立MDROs专区。护理人员严格按照相应标准及时转区，科室MDROs感染发生率和检出率取得满意效果。

资料与方法

1.研究对象。医院ICU于2017年8月对ICU进行了改扩建，由原来的18张床位414m2扩张到39张1693m2。运行至2018年10月采用区域隔离措施，选取2018年10月—2021年10月ICU收治的5073名患者作为观察组，2017年8月—2018年9月ICU收治的1848名患者作为对照组。

2.方法。(1)对照组：在ICU病区，将MDROs患者调至单室或采用同种同源病例进行隔离。(2)观察组：采用区域隔离法，将ICU分成非感染区(地标绿色；收治范围：明确的非感染/定植患者，包括急诊入院、急诊及择期手术后)、疑似感染区(地标黄色；收治范围：疑似感染/定植者，包括老年、免疫功能低下、需接受三大导管治疗、近期接受3种及以上抗菌药物治疗、既往多次或长期住院、既往有MDROs定植或感染史等、曾住过重症监护病房、手术次数或有其他医院监护室住院史超过3天以上)和感染区(地标红色；收治范围：多重耐药菌感染/定植、特殊感染者)，严格按照相应入住标准分配床位。如出现对应区域床位紧张，非感染区走廊加床。疑似感染区及感染区相对固定，以房间为单位做好终末消毒，顺延调整至对应区域。MDROs感染患者则安置在感染区中的MDROs专区。住院期间出现新发感染或解除隔离时则把患者转到相应区域进行诊疗，落实消毒隔离措施。

3.评价指标与方法。分别从医院感染监测系统、运营分析平台及病案系统取数，分析两组医院感染发生及医疗质量相关情况。具体如下：

(1)医院感染例次发病率=新发生医院感染的例次数/同期住院患者人数×100%；

(2)多重耐药菌检出率=住院患者中检出特定多重耐药菌的例次数/同期住院患者中检出特定细菌的例次数×100%；

(3)多重耐药菌医院感染例次发生率=住院患者中检出导致医院感染的特定多重耐药菌的例次数/同期住院患者人数×100%；

(4)病死率=报告期内死亡人数/同期住出院人数×100%；

(5)未愈率=报告期内未愈人数/同期住出院人数×100%；

(6)停留ICU时长：计算机提取出入ICU时间，统计时长；

(7)抗菌药物使用强度(DDDs)：抗菌药物使用强度(DDDs)=住院患者抗菌药物消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数×100。通过成人抗菌药物的平均日剂量分析评价抗菌药物使用强度。

4.统计学方法。应用SPSS19.0统计软件对资料进行统计分析，计数资料采用频数、百分比(%)进行描述，采用两独立样本t检验；计量资料以均数±标准差(x±s)进行描述，两组独立样本率的比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组一般情况比较。两组一般情况比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 ICU基本情况

2. 两组医院感染发生及相关结局指标比较。观察组的医院感染例次发病率、多重耐药菌检出率、多重耐药菌医院感染例次发生率及浙江省医院感染质控中心要求上报的多重耐药菌发生率监测指标中的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌，以及发生医院感染后导致的相关指标如抗生素使用强度、停留ICU时长、住院费用、未愈率均低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，具体见表2。

表2 患者院感发生情况与相关结局

讨论

1.分区方案的制定，使护理人员有章可循，有利于感染源的控制。ICU患者具有危、重，免疫功能差、治疗操作频繁等特点，感染MDROs的风险是普通病房患者的2～5倍[4]。故如何进行感染风险评估，在患者入ICU的第一时间进行有效隔离，控制感染源，从而达到降低MDROs交叉感染的目的，是医院感染管理者一个重要研究方向。

本方案中疑似感染/定值范围是基于黄勋[1]、丁梦媛[3]等报道的MDROs感染的危险因素及我院近5年医院感染管理平台的数据分析制定的。本方案可指导护理人员在安置患者时，根据其有无感染收治到相应区域，并将疑似患者安置在疑似感染区，动态观察，及时判断，落实消毒隔离措施。本方案在运行过程中出现相应区域床位紧张的问题时，将疑似感染区与感染区以房间为单位做好终末消毒的同时予以顺延，非感染区则在走廊加床予以过渡。如出现新增MDROs感染时，则及时转至感染区域，并会对其病床、仪器设备、物体表面等进行彻底的杀菌消毒，避免造成后续患者不必要的感染。

多重耐药菌存在于：(1)患者本身；(2)仪器设备等环境表面；(3)医护人员工作服、鼻咽、手等部位。李玉森[5]、谭庆[6]、Johani[7]的研究表明环境表面清洁质量合格率为40.37～79.25%。最近颁布的医院感染预防与控制指南中指出[1]，被污染的环境表面存在的病原微生物将会成为医务人员手污染的重要来源。分区方案的制定和分区的界定，降低了由于标准预防措施执行欠到位造成的交叉感染。

2.分区的界定实现物理屏障的隔离，有利于控制传播途径，这也符合我国最新颁布的10项感控基本制度中提到的隔离应包括物理屏障和行为屏障[8]。本研究中对照组只采取了感染患者接触隔离的行为屏障，虽然单室隔离，但可能置位于非感染患者区域。观察组则采用区域隔离法，将ICU分成地标绿色的非感染区、地标黄色的疑似感染区和地标红色的感染区。对进入ICU的人员进行告知，放射、B超、中医医生及康复师等非本科人员都能够直观了解到地标色彩及其区域收治患者的感染风险程度，并执行对应的标准隔离操作。如涉及到整个区域的医疗操作，则均由非感染区到感染区，防止传染性病原体的扩散传播。同时，本方案的三个区域分别配备不同的护工，进行区域内操作，杜绝由工作衣等医源性污染造成的MDROs传播。

表2中观察组医院感染例次发病率、停留ICU时长、住院费用、未愈率、多重耐药菌检出率、多重耐药菌医院感染例次发生率均低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，抗生素使用强度较对照组明显下降。其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌的感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，表明本分区方案管理对ICU医院感染及多重耐药菌感染发生率方面是安全可行的。

观察组耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌的感染发生率较对照组差异不明显(p＞0.05)，且有增长趋势。这符合中国细菌耐药监测网监测结果，即以鲍曼不动杆菌为代表的革兰阴性菌的检出率总体呈现上升趋势[1]。葛芳等[9]研究指出哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南等广谱抗菌药物的使用频率及强度与耐碳青霉烯的检出率存在较大的相关性。另外，本研究中耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素的粪肠球菌、耐万古霉素的屎肠球菌、耐碳青霉烯类的大肠埃希菌的感染发生率较低，可能因样本量不足，故差异无统计学意义(p＞0.05)。

局限与展望

本研究中，分区方案对床位使用率及护理专科化发展造成一定的限制，导致医疗资源不能得到充分使用。两组院内病死率差异虽无统计学意义(p＞0.05)，但本研究未分析病死患者中MDROs感染情况；两组患者的未愈率差异有统计学意义(p＜0.05)，但亦未跟踪出院30天后患者的死亡率，这些是本研究的局限。

医院感染发生率是各个医院持续监控的指标，如何在现有重症监护病房医护和床位比严重不足的情况下，科学规划风险区域，探索综合重症监护病房具体隔离的新模式具有重要的现实意义。