直接前方入路行髋关节翻修术的临床疗效研究

李章来，沈凯魏,2，肖垚，林飞太，翁艳，冯尔宥，张怡元

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是20世纪治疗终末期髋关节疾病最具有性价比的手术之一，可明显缓解疼痛，恢复患者的髋关节功能[1]。由于人口学特征的变化，髋关节翻修术（revision total hip arthroplasty,RTHA）的数量逐年上升，预计到2026年，RTHA的数量将增加1倍[2]。与此同时，RTHA后的脱位率较初次高，约为28%[3]，二次翻修术后脱位率是初次翻修的5 倍[4]。后外侧入路（posterlateral approach,PLA）因其良好的手术视野显露、操作相对简单、应用广等优势，几乎适用于所有类型RTHA[5]，但是PLA需钝性分离或切断外旋肌群，术后可能迸发更高的脱位发生率和较差的功能评分[6]。如何降低RTHA后脱位等并发症的发生，提高髋关节翻修的临床疗效，从而提高患者生活质量，成为当前关节外科医师亟需解决的重点与难点。

Carl Heuter 在1881 年首次提出髋关节前方入路，经Smith-Petersen 在1917 年报道并逐渐应用于THA 后才广为人知[7]。直接前方入路（direct anterior approach,DAA）通过浅层阔筋膜张肌和缝匠肌，深层臀中肌和股直肌之间的肌肉和神经间隙进入髋关节前方，肌间隙入路保留了软组织的完整性，显著加速早期功能恢复，具有失血少、住院时间短、脱位率低及术中易于透视等优势[8]。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在关节外科领域的高度发展[9]，DAA 因其微创、术后脱位率低等特点逐渐得到关节外科医师的关注和普及[10]。但DAA因学习曲线陡峭、术中显露受限、早期并发症发生率高等缺点[11,12]，被认为仅适用于THA[13]。

DAA 可应用于部分患者股骨或髋臼侧翻修术，实现解剖学重建及良好功能恢复的同时减少神经血管及肌肉损伤[14,15]。但DAA翻修术难度高，对手术技术要求更高，经验不充分者早期并发症相应也可能更高[16]。目前关于采用DAA行RTHA的研究较少且褒贬不一，本研究的目的在于通过采用DAA 行髋臼侧和（或）股骨侧翻修，探讨DAA RTHA的适应证、安全性与临床疗效，以及手术的要点及难点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①THA 后因假体松动、磨损，假体周围骨折等原因需要接受翻修手术的患者；②采用DAA RTHA；③患者有自主行为能力，随访资料完整。

排除标准：①体重指数＞40 kg/m2的患者；②有手术禁忌证的患者；③患有其他影响髋关节症状、功能的严重疾病，如偏瘫、帕金森病、骨肿瘤等患者。

选取2018 年1 月至2021 年1 月期间因初次髋关节置换失败后接受RTHA 的患者，其中有17 例采用DAA RTHA 治疗，经上述纳入与排除标准筛查后共纳入15例。收集患者的临床资料，包括病史、查体及辅助检查，术前常规完善髋关节正侧位片及三维CT重建评估髋臼侧及股骨侧假体松动、骨溶解及骨缺损等情况。纳入的15例患者，其中男性3例，女性12例，年龄49～87岁，平均（66.8±12.0）岁，平均体重指数（29.3±5.2）kg/m2。初次髋关节置换术除1 例使用外侧入路外，余均采用后外侧入路。上一次手术至本次接受RTHA时间3～19年，平均（12.8±5.8）年，其中1例为第2次翻修手术，前次翻修手术入路采用后外侧入路。髋关节置换失败的主要原因包括松动8例，磨损2例，骨溶解3例，假体周围骨折2例。所有患者髋臼侧均有不同程度的骨缺损或骨溶解，其中Paprosky Ⅰ型1例，Paprosky Ⅱ型9例，Paprosky Ⅲ型5 例。所有患者随访11～34 个月，平均（26.5±9.3）个月。所有手术均由同一名具有丰富DAA髋关节置换手术经验的关节外科医师完成。

本研究获得福州市第二医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，予全身麻醉与神经阻滞，置于特殊手术床，该手术床允许术中折叠与透视（图1），患者耻骨联合水平正对手术床折叠标志处。取患髋前侧手术入路，自髂前上棘偏下偏后2 cm，远端指向腓骨小头，长约10 cm切开皮肤、皮下，与标准一期THA相比，翻修切口可根据需要沿髂前上棘外缘延伸4～5 cm，或沿远端大腿外侧延伸至需要长度。分离阔筋膜张肌表面浅筋膜，在阔筋膜张肌肌腹中线纵行切开肌膜，钝性分离肌膜和肌纤维，向外侧牵开阔筋膜张肌，在股直肌和阔筋膜张肌之间便是Heuter间隙。

图1 手术床可允许术中折叠与透视

在切口中央显露并电凝旋股外侧动脉升支及关节囊表面分支，发现任何出血应及时处理，有助于手术视野显露。倒“T”形切开关节囊，助手将下肢置于外展和内旋位置帮助术者显露关节囊的上部分，外旋位置（四字位）易于松解内侧和下部关节囊，建议尽量保留并修复关节囊。术中牵引外旋位保持关节原位分离股骨头和柄，取出股骨头后外旋位牵引使关节脱位。

1.2.1 股骨侧翻修

利用DAA切口进行股骨侧翻修主要适用于股骨侧假体松动，或股骨大转子骨质完整不需要术中进行大转子爪钢板固定等后侧重建的病例。对于固定牢固的股骨柄的翻修并不是前路手术的禁忌证，对于需要做大转子延长截骨时，可以利用通过劈开髂胫束并向前侧牵拉，通过股外侧肌后侧肌间隙或劈开股外侧肌肌腹暴露股骨干，注意保留股外侧肌和臀中肌之间完整的联结，电凝肌纤维中的血管穿支的同时可以实现对股骨侧的翻修重建。

DAA 大转子延长截骨术（extended trochanteric osteotomy,ETO）[17,18]适用于取出固定牢固的骨水泥或非骨水泥假体，当股骨侧骨干重塑股骨髓腔不在同一轴线上，翻修术中需要植入长柄股骨假体时，同样需要做ETO重塑股骨轴线。建议术前测量截骨部位长度，确保股骨峡部充分固定假体。DAA 的ETO 技术要点包括：标记截骨长度，保持下肢内旋，于臀中肌止点前二分之一处沿股骨干纵向截骨至所需截骨长度，横行截开前侧骨皮质，再外旋下肢于股骨前内侧纵向截骨，使截骨块横径约占股骨周径的三分之一，保持所有截骨面呈碟形，完整掀开ETO骨块，显露股骨假体。必须注意到，髋关节关节囊和关节周围瘢痕组织的彻底松解是直接前侧入路时股骨侧显露最重要的因素，外旋牵引患肢有助于松解上方及后侧关节囊，必要时可以逐步松解外旋肌群，直至可以抬高股骨近端并置入Homman拉钩，此时内收外旋患肢以完整显露股骨。该过程有时需要辅以髋关节后伸，可以通过术前在骨盆下放置一块手术单或使用允许折叠的手术床促使髋关节后伸，并根据需要进行调整。

1.2.2 髋臼侧翻修

DAA髋臼侧翻修适用于各种原因导致的髋臼松动及缺损重建。对于Paprosky 髋臼缺损Ⅰ型、ⅡA、ⅡB、ⅡC型，标准切口就能充分做到显露和重建，而Paprosky ⅢA型、ⅢB型髋臼缺损则需要从髂前上棘剥离阔筋膜张肌起点或髂前上棘截骨来增加显露和髋臼重建。

松解关节囊和瘢痕完全显露髋臼，利用EXPLANA等专用工具移除髋臼假体，尽可能减少髋臼假体移除过程中造成的骨丢失。评估髋臼侧骨缺损情况并根据需要选择合适的髋臼重建方式，尽可能恢复髋臼旋转中心，并获得合适的前倾角及外展角。术中C型臂X线机透视确认假体及螺钉于正确的位置。

1.3 术后康复

患者术后即刻开始渐进性主动踝泵训练及肌肉力量训练。术中及术后24 h内常规使用头孢唑林钠预防感染治疗。术后24 h后常规使用阿哌沙班进行预防血栓治疗，有下肢深静脉血栓形成风险的患者则使用低分子肝素预防血栓治疗。术后下肢予气压治疗及冷疗处理。根据患者病情及手术具体情况允许患者渐进性下地负重活动，若术中有重建外展肌群的患者则限制其外展活动6周后渐进性外展肌力量训练。

1.4 评价指标

记录患者手术时间、术后住院时长、术中出血量、是否发生并发症等资料。术后随访常规复查髋关节正侧位片、双下肢全长片及去金属伪影三维CT重建检查，评估假体情况。髋臼前倾角及外展角、髋关节解剖旋转中心平均垂直距离及水平距离的测量方法如图2 所示，其中CT 测量前倾角为髋臼前倾角测量的“金标准”[19]。随访期间采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）[20]、Harris髋关节功能评分、简明健康调查问卷（MOS 12-item short form health survey,SF-12）[21]及疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）等评估患者髋关节功能情况。测定术后肌酸激酶水平评估术中肌肉组织损伤程度。所有影像学评价指标均由两名经过严格培训、临床经验丰富的骨科医师分别测量后，进行一致性检验，经过严格的组间与组内一致性校正后，两位测量者之间的Kappa 系数为0.80（95%CI：0.61～0.94），测量者内Kappa 系数为0.91（95%CI：0.82～0.99），测量结果可信。

图2 影像学测量指标示意图

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。手术前后假体位置的影像学评估及髋关节重建后旋转中心的评估采用配对设计资料t检验分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者随访11～34 个月，平均（26.5±9.3）个月。本研究共纳入患者15 例，其中9 例患者为单纯的髋臼侧翻修，6 例患者为髋臼侧及股骨侧全部翻修。除外1 例患者RTHA 后第4 天发生髋关节前脱位，手法复位后未再出现脱位，所有患者至末次随访时均恢复良好，未发现感染、髋关节脱位、假体松动等迹象。

2.1 围手术期临床资料

本研究平均手术时间为（148.0±56.7）min，术后平均住院时长为（5.2±3.8）d，术中平均出血量为（531±130）ml，术后第3 天肌酸激酶较术前平均增加（535.4±238.5）U/L。

2.2 影像学评价

末次随访患者站立位双下肢不等长均在5 mm以内，髋臼前倾角与外展角分别为20.4°±5.3°与39.1°±6.3°，健侧髋关节解剖旋转中心平均垂直距离及水平距离分别为（18.0±2.4）mm 和（30.4±4.0）mm，术后患侧髋关节重建旋转中心垂直距离为（19.0±2.6）mm，水平距离为（32.1±2.8）mm，与健侧比较差异无统计学意义（t=-0.693，P=0.408；t=-1.244，P=0.249），髋关节假体位置重建良好。

2.3 临床功能评价

末次随访时，VAS 评分为（1.8±0.9）分，WOMAC总评分为（49.2±13.2）分，Harris 髋关节功能评分为（82.1±11.1）分，生存质量生理总评分（physical component summary,PCS）与心理总评分（mental component summary,MCS）分别为（39.2±7.1）分和（53.3±6.3）分。

典型病例见图3、4。

图3 患者，女，69岁，右髋关节置换术后10余年，X线片示髋臼侧假体松动，行DAA髋关节翻修术，术中见髋臼骨溶解，Paprosky Ⅱ型，股骨假体固定牢固，无松动迹象，术中决定行单纯髋臼侧假体翻修

图4 患者，女，69岁，右髋关节置换术后10余年，X线片示髋臼内衬磨损，伴骨溶解，行DAA髋关节翻修术，术中见聚乙烯内衬偏心性磨损，髋臼侧及大转子部分骨溶解，决定行全髋关节翻修术，因股骨假体取出困难行大转子延长截骨术

3 讨论

与初次THA一样，DAA适合绝大部分的RTHA，因为该入路实际上可以在任何情况下使用，需要注意的是，具备丰富DAA髋关节置换手术经验、训练有素和高效的关节外科团队是采用DAA行翻修手术不可忽视的关键因素。此外，缺乏合适的器械将给术者增加不可预估的风险，因为使用该手术入路专用的偏心器械是至关重要的。相对禁忌证为肥胖患者（体重指数＞40 kg/m2）[22]或既往有前侧手术史（指既往有髋关节、骨盆或股骨近端手术史且手术入路在髋关节前侧者）的患者[23]。对于肥胖患者所有入路都存在暴露困难，前侧的脂肪造成皮肤皱褶则容易导致DAA 切口的愈合不良；而既往前侧手术史则会导致疤痕与粘连，使术中显露困难。由于大部分初次髋关节置换手术入路为后外侧入路，因此对于需要接受翻修手术的患者而言，初次置换为非直接前方入路，DAA髋关节翻修的优势就尤为突出。

为避免RTHA后发生髋关节脱位，在术中显露过程中，应尽可能减少软组织的损伤，本研究观察到DAA RTHA中肌酸激酶的变化水平，低于Kong等[24]报道的DAA初次THA围手术期肌酸激酶的变化水平。Kurkis 等[25]对比了99 例DAA 和191 例PLA RTHA 的临床疗效，DAA组术后的住院时间、手术时长及术中出血量均较PLA 组明显改善。本研究结果与Kurkis等的研究结果相似，证实采用DAA RTHA的患者可以获得良好的临床疗效，且术中肌肉损伤和创面小、失血少、术后康复快，符合微创手术和加速康复理念。

采用DAA行髋臼侧翻修可提高髋臼假体放置的精确度，且置入“Lewinnek”安全区的比例更高[26]。DAA 翻修时，患者采取平卧位可消除骨盆倾斜对髋臼位置的影响，有利于术中髋臼假体的置入，且平卧位有利于术中进行透视及比较双下肢长度，有助于术中调整假体位置。本研究结果表明髋臼假体前倾角与外展角均在“Lewinnek”安全区内，术后双下肢长度差异小于5 mm，笔者认为假体位置的准确性与DAA髋臼侧的充分显露和骨盆相对位置关系密切相关。Prodinger等[27]前瞻性分析了61例因无菌性松动采用DAA 行RTHA 患者手术前后假体位置的变化情况，术后髋关节旋转中心距离解剖旋转中心（anatomy center of rotation,aCOR）5 mm 以上的患者由术前84%降至术后36%，术后与aCOR平均水平、垂直距离分别改善了4 mm、9 mm，精确地恢复了髋关节解剖旋转中心。本研究结果与以上报道相似，重建后髋关节旋转中心平均垂直距离及平均水平距离，与解剖旋转中心差异分别在1 mm、2 mm以内，表明通过DAA行RTHA同样可以准确重建髋关节的生物力学。

RTHA是极具挑战的手术，易导致神经血管及软组织损伤，增加站立时骨盆肌肉稳定性不足的风险，影响术后患者的早期功能康复。据报道，采用DAA行髋臼侧翻修时，Harris髋关节功能评分由术前35分提高到术后86分，且与非初次翻修的患者相比，初次翻修的患者术后Harris髋关节功能评分更高[27]。Mast等[18]对51例通过DAA行RTHA后的患者进行了平均54.5个月的随访，发现术后WOMAC评分明显降低，此外，有研究通过SF-12 量表进行随访时，发现其PCS 及MCS均有显著改善[28,29]，本研究术后随访的临床疗效与先前研究结果相似，DAA为纯肌间隙入路，术中有助于减少包括外旋肌群在内的髋关节周围软组织的损伤，减少术后脱位风险，允许更大范围的活动，为术后快速康复创造条件，但远期结果有待进一步研究证实。

本研究亦存在一定的局限性：本研究病例数相对较少，且术后随访时间有限，个别患者通过电话及视频方式随访，纳入病例以髋臼侧翻修为主，因此临床疗效分析结果可能存在偏倚，同时无法比较采用其他手术入路行RTHA的疗效。但是本研究是为数不多的采用DAA RTHA治疗初次髋关节置换采用后外侧入路失败病例的临床随访研究，阐述了DAA RTHA的可行性及手术的要点与难点，因此具有一定的现实意义。未来需要大样本临床病例的中长期随访研究或者临床随机对照试验探讨DAA行RTHA的优势及临床疗效。

4 结论

DAA RTHA 是一种安全、可行且有效的手术方式。在把握适应证的前提下，DAA RTHA 可充分重建髋关节的生物力学、并获得良好的临床疗效，减少翻修术后脱位的风险，从而达到快速康复的目的。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突