综合护理对瓣膜置换患者围手术期血糖、体液免疫与细胞免疫的影响

高凌霞，冯贵钊，张清芳

（临沂市中心医院，山东 临沂 276400）

心瓣膜病变指心脏的各瓣膜由于风湿、黏液变性、老化及坏死等病变，导致患者血流动力学发生改变，导致心功能异常，严重的可出现心力衰竭[1-2]。目前，瓣膜置换是治疗瓣膜病的最有效的方法。瓣膜置换属于心外科较大的手术，创伤大、全身应激反应强烈。在麻醉、手术、用药基本相同的情况下，护理方法不同将对应激反应程度及内环境变化有一定的影响。本研究将综合护理应用于瓣膜置换患者，取得了较理想的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将我院2017年1月—2020年7月收治的117例瓣膜置换患者，随机分为观察组和对照组。对照组51例，男26例，女25例；年龄23～68岁，平均（55.01±3.46）岁；二尖瓣病变者7例，主动脉瓣病变者9例，二尖瓣合并主动脉瓣病变者23例，二尖瓣合并三尖瓣病变者7例，主动脉瓣合并三尖瓣病变者5例；心功能：Ⅱ级19例，Ⅲ级25例，Ⅳ级7例；手术方式：二尖瓣置换术28例，主动脉瓣置换术5例，双瓣置换术11例，联合置换术7例。观察组66例，男27例，女39例；年龄25～68岁，平均（55.63±3.82）岁；二尖瓣病变者9例，主动脉瓣病变者12例，二尖瓣合并主动脉瓣病变者30例，二尖瓣合并三尖瓣病变者9例，主动脉瓣合并三尖瓣病变者6例；心功能：Ⅱ级24例，Ⅲ级35例，Ⅳ级7例；手术方式：二尖瓣置换术36例，主动脉瓣置换术6例，双瓣置换术15例，联合置换术9例。两组性别、年龄等一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：确诊为心脏瓣膜病变；患者及家属知情同意。排除标准：合并其它脏器病变；患有精神疾患者。

1.2 方法 对照组采用常规瓣膜置换护理：术前做好心理护理，根据不同家庭背景、文化程度、工作性质等与患者交流，讲解手术的重要性，帮助患者树立信心，配合治疗；术后做好呼吸道护理及监测生命体征；遵医嘱输液，维持循环，注意小便量及引流管是否通畅；做好护理，预防感染，维持水电解质及酸碱平衡；注意观察心律失常发生情况，如果出现心律失常，及时报告医生；观察患者的出血情况；术后精神状态。遵医嘱对症护理。

观察组从入院时开始进行护理干预： （1）床位安排，按照“同伴群体论”和“同室效应”相关原则[3]安排床位。（2）做好术前护理，术前准备，特别是心理护理及瓣膜置换的相关知识宣教。（3）术后做好呼吸道护理、血液动力学监护（血压、中心静脉压、血氧饱和度、末梢循环、皮肤温度、血管活性药物、微量输液泵、尿量等）、电解质、血气分析、管道护理（气管插管、引流管、动静脉管道、尿管等）、术后并发症预防（低心排综合征、出血等）。（4）出院指导。

1.3 观察指标 （1）不同时段血糖水平。（2）不同时段白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。（3）不同时段CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件，计量资料以表示，采用t检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时段血糖的变化比较 见表1。

表1 两组不同时段血糖的变化比较（，mmol/L）

表1 两组不同时段血糖的变化比较（，mmol/L）

组别 n 术前 体外循环中 停机时 停机5 h 停机24 h对照组 51 4.78±0.82 7.74±1.65 10.65±1.91 8.65±1.57 7.06±0.34观察组 66 4.81±0.91 7.29±1.47 8.97±2.84 7.89±1.86 6.92±0.87

2.2 两组不同时段IL-6、TNF-α水平变化比较见表2。

表2 两组不同时段IL-6水平变化比较（，pg/mL）

表2 两组不同时段IL-6水平变化比较（，pg/mL）

组别 n IL-6 TNF-α对照组 术前 51 75.41±5.11 2.43±0.61体外循环中 51 216.43±40.21 7.31±1.14停机时 51 274.76±20.97 13.11±2.45停机5 h 51 414.53±34.86 6.97±0.69停机24 h 51 164.27±19.16 5.13±0.67观察组 术前 66 73.69±5.89 2.41±0.66体外循环中 66 198.45±35.50 6.62±0.73停机时 66 247.82±18.24 11.26±0.88停机5 h 66 355.79±28.48 5.78±0.45停机24 h 66 127.88±17.42 4.67±0.55

2.3 两组不同时间段 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较 见表3。

表3 两组不同时间段CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较（）

表3 两组不同时间段CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较（）

组别 n CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+对照组 术前 51 55.12±1.68 31.68±1.65 25.76±0.78 1.23±0.87术后第1天 51 50.26±2.63 28.21±1.85 25.67±1.38 1.10±0.07术后第7天 51 51.50±2.85 27.66±2.14 25.50±1.11 1.08±0.05术后第14天 51 53.80±1.37 31.51±1.33 25.71±0.82 1.23±0.09观察组 术前 66 55.48±2.24 32.62±0.98 26.55±0.91 1.22±0.42术后第 1天 66 51.55±1.30 28.87±1.66 26.78±1.24 1.08±0.03术后第 7天 66 55.30±1.39 32.72±0.86 26.22±1.13 1.25±0.07术后第14天 66 56.61±1.59 34.58±0.75 27.21±1.72 1.27±0.06

3 讨论

瓣膜置换已成为治疗某些心脏病的重要方式，是心外科较大的一类手术，对患者创伤较大，可导致患者出现应激性血糖升高和免疫抑制。血糖升高使机体反馈性出现高胰岛素，胰岛素的升高同时胰高血糖素也升高，动员肝糖原、肌糖原，导致乳酸升高，从而使血糖再升高。由于血糖升高致全身神经、内分泌应激性活跃，高血糖对免疫功能与细胞内的超微结构线粒体的功能有抑制作用[1]，增加了自由基，易出现并发症，如缺血、心律失常、术后感染等。而有效的护理对稳定血糖水平和提高免疫功能具有重要意义。

本研究采用基于“同伴群体论”和“同室效应”的综合护理，最大限度的增加了患者的依从性，使患者从内心、情感、行为上遵从医护人员的各种指导。两组术前、体外循环中、停机24 h血糖的变化比较，P均＞0.05。术前两组血糖均较稳定，但对照组稍高一些，差异无统计学意义；术中两组体外循环中可能因为同处于低温状态[4]，基础代谢与各种激素、介质、受体处于半休眠状态，所以两组血糖比较，差异无统计学意义。两组停机时、停机5 h后血糖比较，P＜0.05，有显著性差异，因复温到36℃时才能停机，机体各种功能逐渐恢复到正常运转的温度环境，神经、体液、内分泌、精神、情绪开始发挥作用。

两组术前IL-6水平变化比较，P＞0.05，差异无统计学意义；两组体外循环中、停机时、停机5 h、停机24 h IL-6水平变化比较，P均＜0.05，差异有统计学意义。两组术前TNF-α水平变化比较，P＞0.05，差异无统计学意义；两组体外循环中、停机时、停机后5 h、停机24 h TNF-α水平变化比，P均＜0.05，有显著性差异。从TNF-α与IL-6的变化曲线来看，TNF-α峰值位于停机时，而IL-6峰值位于停机后5 h。说明TNF-α升高早于IL-6升高。TNF-α是炎症瀑布的核心物质，以后逐渐下降。IL-6停机后5 h最高，说明IL-6是炎症第二高潮中主要细胞因子，也就是说机体损伤后1～2 h炎性反应是TNF-α在起作用，以后IL-6分泌逐渐增加，术后第7天基本恢复正常。

两组术前CD3+、CD4+/CD8+水平比较，P均＞0.05； 两组术前CD4+、CD8+水平比较，P均＜0.05，差异有统计学意义。两组术后第1天、第7天、 第 14天 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，P均＜0.05，差异有统计学意义。两组术后细胞免疫变化曲线逐渐下降基本一致，术后第7天除CD4+其他基本恢复正常。术中到术后第7天CD4+下降较明显，到第14天恢复正常[5]。

综上所述，综合护理应用于瓣膜置换患者，可有效降低患者的应激反应，维持血糖水平和提高机体免疫力。