运动想象联合穴位按摩在缺血性脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能康复中的应用

唐于力，郁满华，李军文，尹 军

吞咽障碍(dysphagia)是指吞咽过程的异常。脑卒中病人的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口咽期阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。现目前全球范围内脑卒中病人每年可达1 500万例，其中存在有吞咽风险问题的病人高达65%[1]。在我国导致卒中后并发吞咽障碍的发生率为37%～78%[2]。在最好的情况下，它是一种暂时的残疾，可以用鼻胃管喂养治疗，直到吞咽功能恢复正常；在最坏的情况下可能是永久性的，导致营养不良、肺部感染、住院时间延长和长期的肠内喂养。目前临床针对吞咽障碍尚缺乏有效药物治疗手段，国内外多采用各种康复技术，国内中医针灸技术具有一定疗效[3]，因其主要实施者为专业针灸医务人员，不适于护理人员实施。运动想象训练为安全、非侵入性的康复技术，病人通过吞咽动作的想象激活大脑感觉运动皮质,促进咽反射弧的建立,从而诱导病人自主产生舌和咀嚼肌的运动[4]。穴位按摩为中医康复治疗，可间接作用于人体相关经络，有除浊化瘀、疏通经络之效[5]，该操作安全可靠，利于病人及家属掌握，但所选的穴位不尽相同。本研究探讨运动想象联合穴位按摩治疗脑卒中后吞咽功能障碍病人的效果，以期探索最佳治疗方案为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年6月—2021年2月在成都市3所三级甲等医院的神经内科、康复科收治的127例急性缺血性脑卒中后吞咽障碍的住院病人为研究对象。诊断标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]诊断标准，经脑CT或核磁共振成像(MRI)检查证实。纳入标准：①洼田饮水试验≥3级；②年龄≥18岁；③首次发病；④病人意识清醒、认知功能正常；⑤病人或其家属知情同意。排除标准：①非单纯缺血性脑卒中致吞咽障碍；②长期使用阿片类、苯二氮卓类、抗癫痫类等药物；③严重器官功能障碍或衰竭；④气管切开术后。剔除标准：①研究期间病人病情恶化；②研究对象中途自动退出或因转院、转科等原因致研究干预未满14 d者。研究过程中因病情恶化剔除4例；因转院致干预时间未满14 d剔除2例。最终共有121例(95.3%)病人完成整个研究。采用整群便利抽样法，将研究对象随机分为穴位按摩组41例(A组)、运动想象40例(B组)及运动想象联合穴位按摩40例(C组)。3组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究已通过我院伦理委员会批准。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 基础训练 3组病人均给予一般专科治疗与常规的吞咽功能训练。①采用吞咽康复训练视频，内容是由研究者根据朱美红等[7]的文献制作而成，包括“鼓腮-瘪腮-张嘴-缩唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”有序的10个吞咽动作和与之匹配的文字、语音提示。由1名经培训并考核通过的医务人员播放视频、向病人解释动作要领并指导其有效完成，每次30 min,每天2次。②摄食训练：摄食训练分摄食前训练和摄食训练两个步骤完成。摄食前训练包括冷刺激和空吞咽动作训练，冷刺激是在病人的前腭弓部用冰棉签进行上下、左右交替刺激3次左右，然后指导病人正确做空吞咽动作。摄食前吞咽训练的冷刺激完成后即可开始摄食训练。完成1次摄食前训练与摄食训练约需30 min，每日2次。

1.2.2 穴位按摩 在常规治疗的基础上进行穴位按摩。参照《针灸推拿学》[8]选取廉泉穴、翳风穴、风池穴、风府穴。操以双手(双侧穴位)或单手(单侧穴位)拇指螺纹面紧贴于特定穴位处，其余四指放于合适位置以助力按摩，按摩时注意力度，切勿用力过度导致病人肌肉痉挛和疼痛。实施者位于床头，选取病人的廉泉穴、翳风穴(双侧)、风池穴(双侧)、风府穴，按照廉泉穴、翳风穴(双侧)、风池穴(双侧)、风府穴的顺序指揉按摩。按摩方向：廉泉穴向舌根方向，翳风穴向咽喉方向，风池穴向鼻尖方向，风府穴向下颌方向，每次完成3个循环，约30 min，每天2次，持续14 d。

1.2.3 运动想象训练 在常规治疗的基础上进行运动想象。选择安静、整洁、无异味的环境，嘱病人闭上双眼,想象在舒适温暖的环境，逐渐放松全身。操作者播放吞咽康复训练视频，嘱病人配合视频语音提示，想象自己正在进食最喜欢的美食，依次完成“鼓腮-瘪腮-张嘴-缩唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”动作，重复3遍。每天2次，每次约30 min，持续14 d。

1.2.4 穴位按摩联合运动想象 在常规治疗的基础上进行运动想象，同时给予穴位按摩。操作者向病人播放吞咽康复训练视频，引导病人配合视频语音提示，想象完成“鼓腮-瘪腮-张嘴-缩唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”动作，同步完成对应的“廉泉、翳风、风池、风府穴”的穴位按摩，同步的方法同穴位按摩组。完成一轮常规吞咽康复训练、运动想象和穴位按摩，约10 min，完成3轮，每天2次，持续14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽障碍程度评估 采用洼田饮水试验进行评价，该量表是目前国内常见的用于筛查吞咽障碍且用于治疗疗效的评估工具，经临床应用评价作为筛查吞咽障碍的灵敏度为0.98，特异度为0.2，阴性预测值为0.5[9]。具体方法：让病人处于坐位，告知病人喝下30 mL温水，观察饮水需要总时间、次数和有无呛咳或声音嘶哑。将被测试者的吞咽能力分为Ⅰ～Ⅴ级：顺利1次将水咽下，时间控制在5 s内为Ⅰ级(优)；≥2次以上咽下，未发生呛咳，时间在5 s内为Ⅱ级(良)；1次将水咽下，有呛咳发生，时间>5 s为Ⅲ级(中)；≥2次以上咽下，发生多次呛咳为Ⅳ级(可)；呛咳频繁，不能全部将水咽下为Ⅴ级(差)。Ⅰ级、Ⅱ级为治愈，Ⅲ级、Ⅳ级为显效，Ⅴ级为无效。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。

1.3.2 容积-黏度吞咽试验(V-VST) 临床主要用于鉴别吞咽的有效性和安全性[10]。具体试验方法：使用深圳健安公司生产的舒食素S食用增稠剂(每包3 g)分别加300 mL、150 mL、100 mL的水配制成微稠度(1%)、中稠度(2%)和高稠度(1%)液体。嘱病人取坐位，先选择中稠度(2%)液体，分别从3 mL、5 mL、10 mL逐渐增量给病人吞咽，若病人发生安全性受损(即咳嗽、音质改变、血氧饱和度水平下降与基线比较>2%)即立刻停止试验，选择高稠度(1%)液体依次从3 mL、5 mL、10 mL吞咽；若病人未发生安全性受损，则进一步选择微稠(1%)液体按照3 mL、5 mL、10 mL逐渐增量试验。在试验过程中观察病人是否存在有效性受损如食物外溢、口腔残留、与吞咽启动延迟等问题。评估结果：①没有口咽性吞咽功能障碍；②存在口咽性吞咽功能障碍，病人虽可安全地吞咽，但存在有效性受损的问题，病人有营养、脱水风险；③存在口咽性吞咽功能障碍，吞咽过程的安全性降低,警示病人可能已经发生误吸。

1.3.3 吸入性肺炎发生情况 比较3组病人治疗期间吸入性肺炎的发生率。

2 结果

2.1 3组病人疗效比较(见表2)

表2 3组病人洼田饮水试验总有效率比较 单位：例

2.2 3组病人干预前后V-VST评定情况比较(见表3)

表3 3组病人干预前后V-VST评定情况比较 单位：例(%)

2.3 3组病人吸入性肺炎发生情况比较(见表4)

表4 3组病人吸入性肺炎发生率情况 单位：例(%)

3 讨论

卒中后吞咽困难极为常见，其发病率与病变大小和部位有关[11]。它是肺炎发展的最重要风险因素，可延迟病人的功能恢复。大多数吞咽困难病人在卒中发作后3周内恢复，但不能保证全部恢复。脑卒中后早期诊断和有效的康复治疗可减少吞咽障碍的影响，并降低卒中后吞咽困难的死亡率。WST试验是一种普遍使用且简便易操作的吞咽功能筛查方法，V-VST方便检测出病人是否存在隐形误吸，特异性较好。

误吸对于脑卒中后吞咽障碍的病人来说是发生吸入性肺炎一个非常重要的原因[12]，当病人出现舌肌、软腭与咽喉肌等运动功能失调，同时伴有咽喉部感觉丢失、吞咽反射不灵敏则极大可能发生误吸。运动想象疗法通过引导病人在无实物的情况下，根据操作者播放视频而想象咀嚼真实食物，在此时病人大脑中会出现与真实咀嚼运动出现的类似神经肌肉冲动，此作用原理是因为病人所有的口腔运动在形成前都会先激发产生运动意念，之后才发出冲动信号致相关肌肉收缩[13]，运动想像疗法能达到和真实运动相同的效果，能有效预防咽下肌群发生萎缩，强化病人舌部肌肉功能，让大脑-吞咽肌群的传导通路进一步加强[14]，使咽反射变得更加灵活，从而减少误吸引发的吸入性肺炎发生率。

疾病及证候不同，故选取的穴位也不一样，本研究选取廉泉穴、翳风穴、风池穴、风府穴4个舌咽部经络要穴对病人进行按摩，从现代医学知识角度分析,廉泉穴位于舌骨肌下方,有丰富的舌咽、迷走等神经,按摩此处可以刺激舌咽肌群的收缩以及促进廉泉穴周围的血液循环[15]。风池穴属于足少阳胆经,在人体头部后侧[16],按摩风池穴可促进脑部动脉扩张，改善循环[17]。翳风穴属手少阳三焦经,位于颈部[18]，能够调畅气机，疏通经气闭塞,也可改善病人喉上抬问题[19]。风府穴又称鬼穴，处于身体后发际正中直上1寸的位置，枕外隆凸直下，按摩此部位可达到激发舌咽部经气的效果[20]。

本研究对3组吞咽障碍病人分别采取不同康复训练，干预2周后C组效果优于A组、B组。提示：穴位按摩联合运动想象疗法能明显改善卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能，两种干预方法联合使用优于单一疗法。3组病人发生吸入性肺炎的概率都较低，与曹清连等[21]研究结果相同，运动想象在促进脑卒中病人吞咽功能的恢复以及降低吸入性肺炎的发生方面有较好的效果。韦艳燕[22]研究显示吞咽训练联合穴位按摩优于常规吞咽功能训练，在这些特定的穴位上给予一定的强度按摩刺激，让吞咽相关经络感觉刺激增强，有利于吞咽运动神经突触的重建，使吞咽功能进一步提高。

运动想象疗法是一种作用于脑卒中病人康复的新兴治疗，与传统穴位按摩中医治疗相结合，不仅能激活大脑吞咽神经网络系统，促进中枢神经的重塑，还可联合外周穴位按摩刺激，协调吞咽各肌肉灵活性，达到有效提高吞咽功能恢复程度。此外，两种康复治疗均为无创操作、方便易学、病人及家属可接受度高，实属为安全、低廉、有效的治疗手段。本研究中的吞咽康复训练视频在前期文献查询及专家论证的基础上已形成标准吞咽功能康复训练，已获作品版权登记号：国作登字-2021-Ⅰ-01249595。该视频现已在我院神经内科、康复科、卒中中心应用，应用效果良好。

研究的局限性：仅在卒中后1～2周内测量了功能改善情况，没有追踪后期的相关影响因素采集；一些病人自行恢复，但不能排除。

综上所述，早期联合应用穴位按摩、运动想象对卒中发作后2周的吞咽功能有显著改善。脑卒中后尽快开始穴位按摩联合运动想象治疗对伴有吞咽困难的脑卒中病人更为有利。