护士为主导基于eCASH理念的舒适化浅镇静方案应用于机械通气患者的效果分析

林巧虹 陈远萍

镇痛镇静治疗系机械通气患者的常规干预措施，有效的镇痛镇静干预可提高患者舒适度，加强机械通气的安全性，促进患者尽快恢复。然而常规的镇痛镇静治疗多以药物干预为主，患者多处于制动状态，各项生理功能及营养状况均不佳，此外患者缺乏有效的躯体干预措施，患者肌蛋白合成与分解失衡，容易诱发神经性肌肉功能障碍，延长患者住院时间[1]。护士为主导的以舒适化浅镇静策略（eCASH）理念为指导的新型干预措施，强调以患者为中心，以护士为主导，在确保有效镇痛的基础上采用最小化镇静，提供舒适安全的环境，促进患者恢复，减少不良事件发生率，在住院急性加重期慢阻肺患者中具有较好效果，但目前在机械通气患者中的研究较少[2]。基于此，福建医科大学附属第一医院选取行气管插管且需行镇静镇痛的60例患者，开展护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法应用于机械通气患者的效果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年6月本院收治的行气管插管且需行镇静镇痛的患者60例。纳入标准：（1）符合文献[3]中的镇静镇痛干预指征及文献[4]中的机械通气的应用指征；（2）未使用镇静镇痛药物时患者格拉斯哥昏迷（GCS）评分≥6分；（3）预计机械通气时长超过24 h。排除标准：（1）伴有酗酒、吸毒史；（2）伴有精神病史。按照随机数字表法将患者随机分为对照组（30例）和研究组（30例）。对照组男18例，女12例；年龄48～67岁，平均（56.84±4.21）岁；神经系统疾病26例，心脏疾病4例；GCS评分为6～9分，平均（7.35±1.15）分。研究组男21例，女9例；年龄45～69岁，平均（57.12±4.05）岁；神经系统疾病27例，心脏疾病3例；GCS评分为6～10分，平均（7.16±1.38）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组予以常规镇痛镇静方案：（1）选用躁动镇静评定量表（RASS）每2小时评估患者状况，使RASS评分维持在-2～0分；（2）选用重症疼痛评分评估患者疼痛情况，根据患者疼痛评分调整镇痛药物剂量；（3）每日9：30暂停镇静镇痛药物，予以镇静镇痛中断唤醒；（4）给药期间观察患者的心理状况、生命体征、意识恢复情况，及时清理气道异物以保持气道干净通畅；（5）待患者清醒时，指导患者进行抬腿、四肢屈伸等主动关节运动，30 min/次，3次/d。干预持续至患者转出ICU。

研究组在对照组的基础上行以护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法：（1）制定eCASH干预方案，选取8名资深护士、2名镇静镇痛医生组成干预小组，查阅文献，制定eCASH干预方案。（2）加强镇痛干预，遵循先镇痛再镇静的原则，瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg），泵入剂量为0.5～1.5 μg/（kg·h），静脉推注镇痛药物1 ml后方可进行侵入性操作，CPOT评分超过3分表明患者疼痛剧烈，须立即向医生报告，敦促医生20 min调整镇痛方案。（3）降低镇静药物剂量，丙泊酚（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字HJ20150655，规格：20 ml∶0.2 g）泵入速度控制在0.5～3.0 mg/（kg·h），最大剂量为4.0 mg/（kg·h），最长用药周期为7 d，促使患者RASS评分维持在-1～0分。若患者RASS评分未维持在-1～0分，加用右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220，规格：2 ml︰0.2 mg），泵入剂量控制为 0.2～0.7 μg/（kg·h），使患者RASS评分维持在-1～0分。（4）加强早期躯体活动干预：机械通气持续24 h后，若患者RASS评分超过-3分，即可开始早期躯体活动，①常规床上活动，每2小时协助患者翻身，按摩患者小腿腓肠肌，协助患者活动四肢关节，指导患者四肢屈伸运动，指导患者手握握力球以促进肌力恢复，30 min/次，3次/d。②待患者循环稳定，抬高床位以保持患者坐位，加强气道内痰液清理。干预持续至患者转出ICU。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组机械通气时长、ICU住院天数、肌力评分。撤机标准：PaO2≥60 mmHg且 FiO2≤0.35；PEEP≤5～10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150～300 mmHg；HR≤140次 /min。肌力评分选用肌力6级评估法，0级：患者肌肉完全瘫痪，无法完成收缩运动和自由运动，记为1分；Ⅰ级：患者肌肉可轻微收缩，但无法完成床上活动，记为2分；Ⅱ级：患者肢体肌肉可收缩，可完成床上平移活动，但肢体无法抬离床面，记为3分；Ⅲ级：患者肢体可克服重力，能抬离床面，但无法抗阻力，记为4分；Ⅳ级：患者肢体可抬离床面，能一定程度上对抗外界阻力，记为5分；Ⅴ级：患者肌力恢复正常，可完成日常正常运动，记为6分。撤机后2 h进行评估。（2）比较两组不良事件发生率，统计两组患者谵妄发生率及ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）发生率。谵妄评估标准：谵妄评估量表（CAM-ICU）阳性为谵妄发生。使用医学研究委员会肌力评分（MRC-score）对6大肌群进行评分，评分相加总分<48分诊断为ICU-AW[5]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复情况比较

研究组机械通气时长、ICU住院天数均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组肌力评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组恢复情况比较（±s）

表1 两组恢复情况比较（±s）

组别 机械通气时长（h）ICU住院天数（d）肌力评分（分）对照组（n=30） 89.56±7.93 7.86±1.75 4.38±0.43研究组（n=30） 75.81±6.27 6.24±1.06 5.19±0.52 t值 7.450 4.337 6.575 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 两组不良事件发生情况比较

研究组谵妄和ICU-AW发生率分别为6.67%、10.00%，均低于对照组的30.00%和36.67%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

镇痛镇静系重症医学领域的重要干预手段，安全有效的镇痛镇静干预可提高患者机体舒适度，促进患者适应机械通气。机械通气容易诱导ICU谵妄发生，其主要原因为患者无法耐受机械通气[6]。目前ICU普遍采用深镇静，但镇痛镇静过度可导致患者脱机延迟、诱导深静脉血栓，延长住院时间。临床急需舒适化浅镇静方案来干预机械通气患者。

护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法强调舒适化浅镇静干预，遵循先镇痛再镇静的原则，及时评估患者疼痛程度，并予以有效应对措施，保证充分有效的镇痛效果，提高患者舒适度；同时严格动态控制镇静药物用量，避免因镇静药物过度使用抑制患者中枢系统，影响患者意识恢复；此外加强早期躯体活动干预，促进患者肌力恢复，促使肌蛋白合成与分解平衡，减少不良事件发生[7]。

本研究中，研究组的机械通气时长、ICU住院天数均短于对照组，肌力评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法应用于机械通气患者，能促进患者恢复。究其原因：护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法通过早期活动干预，促进患者自主呼吸的恢复，从而缩短机械通气时间及ICU住院时间[8-9]。

谵妄、ICU-AW均为机械通气常见的不良事件，其中谵妄系创伤应激、医疗干预操作、药物使用等因素引起，ICU-AW系机械通气患者长期制动状态，患者生理功能及营养状况低下，肌蛋白分解与合成失衡导致的肌肉功能障碍。本研究中，研究组谵妄和ICU-AW发生率分别为6.67%、10.00%，均低于对照组的30.00%和36.67%，差异均有统计学意义（P<0.05），表明护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法应用于机械通气患者，能降低不良事件发生率。这与卞红等[10]研究基本相符。究其原因：护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法提倡人文关怀，减少声光刺激，为患者提供舒适的休息环境，有效减少谵妄发生；同时加强早期活动干预，指导患者肌肉锻炼，有效促进肌蛋白合成，减少ICU-AW的发生[11-12]。

综上所述，护士为主导的以eCASH理念为指导的舒适化浅镇静疗法应用于机械通气患者，能促进患者恢复，降低不良事件发生率。