CTA检查判断冠脉管腔狭窄程度受斑块性质影响的研究

申太忠 谢灵争 李宝 王淑荔 杨欢

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）简称冠心病，是临床上危害人类健康的心血管疾病之一，早期发现、诊断及治疗能够有效地降低其危险性，对冠心病的早期诊断和狭窄程度的评估越来越重要[1-3]。冠状动脉CT血管造影（CACTA），简称冠脉CTA，在CAHD的临床诊断中的价值被越来越多的临床研究所证实[4-5]。也有研究结果发现，冠脉CTA评估冠状动脉不同性质斑块对管腔狭窄程度判定有一定影响[6-7]。本研究选取103例CAHD患者作为研究对象，以冠脉造影作为金标准，分析冠状动脉CTA图像判定管腔狭窄程度与斑块性质的相关性，旨在为该病的无创影像诊断提供更充分的准确、可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2019年1月航空总医院收治的103例CAHD患者的临床资料。纳入标准：（1）临床诊断（影像学、病理学）为CAHD；（2）双侧或单侧冠状动脉狭窄（包括轻、中、重度）及冠状动脉斑块；（3）行冠脉CTA也行冠脉造影检查；（4）冠脉CTA图像Ⅰ级图像。排除标准：（1）CAHD合并其他器质性疾病或造血、免疫、凝血功能异常；（2）CAHD合并高血压、糖尿病、高脂血症。上述纳入与排除标准均按文献[8]《冠心病防治指南》和文献[9]《稳定性冠心病诊断与治疗指南》相关标准拟定。男71例，女32例，年龄45～75岁，平均（61.42±5.76）岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有参与患者均被提前告知并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 103例患者在冠脉CTA检查前均将心率控制在<65次/min（心率≥65次/min时可口服美托洛尔控制直至达到<65次/min时参试），均用Toshiba Aquilion ONE 320检查，扫描时静脉推注对比剂80 ml，推注速度为4.0 ml/s，静脉推注后45 s左右启动成像扫描，然后指导患者取合适体位进行检测，获取图像成功后将其传送至计算机工作站，待检测结束后由两名中级职称以上放射科医师对图像进行评估和完成多面重建。

1.2.2 重建方法 采用回顾性心电门控技术完成重建，选择最佳时相（R-R间期）的轴位扫描图像，重建后将其传至工作站处理，然后分别从容积再现技术（VRT）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等全方位对冠状动脉情况进行观察。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 冠状动脉管腔狭窄发生部位 采用文献[10]中美国心脏协会修订的冠状动脉15分段方法（1975年WHO推荐），由两名有相关诊断经验的高年资医师对冠状动脉树的主要节段（15个节段）图像质量进行评价。

1.3.2 冠脉管腔狭窄程度 轻度狭窄：管径狭窄<50.0%，中度狭窄：50.0%≤管径狭窄<75.0%，重度狭窄：75.0%≤管径狭窄<99.0%，闭塞：管径狭窄≥99.0%。血管狭窄程度=（狭窄端近心端正常血管直径-狭窄处直径）/狭窄端近心端正常血管直径×100%[11]。

1.3.3 冠状动脉斑块 根据文献[12]中美国心脏病学会的指导原则按所获CT值大小分成：低密度斑块-脂质或纤维斑块，高密度斑块-钙化斑块，混合斑块（上述两种斑块混合）三种，其中低密度斑块：CT值≤60 HU，混合斑块：60 HU

1.3.4 金标准 最终以冠状动脉造影（CAG）为金标准，分析、总结CAHD斑块性质与管腔狭窄程度及准确率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 103例CAHD患者狭窄程度比较

103例CAHD患者中，冠脉CTA共检出冠状动脉狭窄245节段，轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄和闭塞组各95、81、69节段，各占38.78%（95/245）、33.06%（81/245） 和 28.16%（69/245）。冠脉第6段（前降支近段）与其他段相比狭窄程度占比最高（54.69%），见表1。

表1 103例CAHD患者狭窄程度比较

2.2 不同冠脉管腔狭窄程度斑块性质检出情况

在冠脉CTA检出的245处狭窄节段中，冠状动脉造影（CAG）共检测出钙化斑块90个、混合斑块89个、低密度斑块66个，检出率分别为36.73%（90/245）、36.33%（89/245）、26.94%（66/245），见表2。

表2 不同冠脉管腔狭窄程度斑块性质检出情况（个）

2.3 冠脉CTA对不同冠脉斑块性质造成的冠脉管腔狭窄判断准确率比较

以冠脉造影（CAG）为金标准，CTA检出钙化斑块的准确率为60.00%（54/90），混合斑块的准确率为74.16%（66/89），低密度斑块的92.42%（59/66），提示冠脉CTA检出低密度斑块的准确率高于混合斑块和钙化斑块，而混合斑块检出准确率则高于钙化斑块（χ2=5.375、12.146、7.051，P<0.05），见表 3。

表3 不同性质斑块造成冠脉管腔狭窄程度准确率比较（%）

3 讨论

据统计，近年来国内外相关研究证实，冠心病（CAHD）患者的冠状动脉管腔狭窄程度与斑块性质之间有显著的相关性[13-14]。本研究通过冠脉CTA检测的方式将103例患者分组（按管腔狭窄），从容积再现技术（VRT）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等全方位对冠状动脉情况进行观察，以冠状动脉造影（CAG）为金标准，分析、总结CAHD斑块性质与管腔狭窄程度的关系及准确率，发现冠状动脉不同性质斑块并对管腔狭窄程度进行有效判定，为临床诊断冠心病提供依据。

本研究中103例CAHD患者中共有轻度、中度、重度狭窄和闭塞等不同程度的冠状动脉狭窄共245段，不同狭窄组中以冠脉第6段（左前降支近段）占比最高（54.69%），提示CAHD患者的冠状动脉管腔狭窄并不是单一在某个部位发病，而是在各个支干上均有发病的可能性，且发病程度也存在差异，以近中段LAD6段为最多，与王秀波等[15]研究一致。

本研究中103例CAHD患者中，冠脉CTA共检出冠状动脉狭窄245节段，轻度狭窄组95节段，占38.78%，中度狭窄81节段，占33.06%，重度狭窄69节段，占28.16%；CAG检出钙化斑块、混合斑块、低密度斑块各90、89、66个，检出率分别36.73%、36.33%、26.94%。冠状动脉轻度狭窄组中发生最多的为混合斑块，而冠状动脉中度狭窄和重度狭窄、闭塞组中以高密度（钙化）斑块为主，这与喻红等[16]的研究结果相似。

本次研究结果表明冠脉CTA判断低密度斑块的准确率明显高于混合斑块和钙化斑块，而混合斑块的准确率则高于钙化斑块，钙化斑块的准确率最低，不同冠脉斑块性质下的冠脉管腔狭窄程度判断准确性不同。据文献[17]报道，CTA与DSA在狭窄程度上的评估不明显的统一性，且随着钙化程度变大，冠脉CTA诊断冠状动脉狭窄正确性与DSA结果的对比出现的差异值越来越高。潘春燕等[18]的研究结果中表明，CTA在评估严重性钙化时常常高估冠状动脉狭窄程度。本研究经验表明，由于钙化的Blooming效应及视觉原因，钙化斑块容易将轻度狭窄的判断成中度甚至重度，故在临床诊治中应引起重视。

综上所述，在冠脉CTA判断管腔狭窄程度上，对于冠脉斑块性质以往更多关注钙化斑块对它的影响，在诸多的研究中也证实钙化斑块对其会高估，高估程度以本人主观为主。目前也有发现脂质斑块会存在低估狭窄程度可能，之所以低估是因为脂质斑块表现有正性重构[19]。由此，冠脉CTA判断管腔狭窄程度时需要结合斑块的性质，才能够做出较为准确的判断。