康柏西普玻璃体腔注射联合全视网膜激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿患者的临床效果

许正杰

全 视 网 膜 激 光 光 凝 术（panretinal photocoagulation，PRP）是眼科常用的治疗手段，作用是通过激光产生的热效应使视网膜脉络膜产生瘢痕，使视网膜内层的供氧供血状态得到改善的同时减少视网膜需氧，从而抑制病理性新生血管的生成，减小视网膜厚度，达到改善视力的目的[1-3]。所以PRP是眼科治疗糖尿病性视网膜病变的主要手段。糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病性视网膜病变的一种常见并发症，是导致糖尿病患者视力下降或致盲的主要原因[4-6]。但PRP是毕竟是一种有创的治疗手段，激光产生的热效应对视网膜会造成不同程度的刺激，治疗过程中可能出现视网膜脱离、玻璃体积血、黄斑水肿等较严重的并发症，部分患者甚至会出现黄斑水肿暂时加重的情况，影响疗效，所以需要寻找更理想的治疗方式。康柏西普是一种抗血管内皮生长因子（VEGF）的融合蛋白[7]。本研究采用康柏西普玻璃体腔注射联合PRP治疗，并评价疗效，为今后临床治疗提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京京煤集团总医院2017年9月-2020年11月收治的糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿患者114例，（1）纳入标准：①经内分泌科检查诊断为糖尿病；②血糖控制良好；③经眼底荧光造影、OCT检查、眼底检查确诊为糖尿病性视网膜病变；④合并黄斑水肿；⑤自愿参与试验；⑥能配合治疗；⑦单眼患病；⑧眼压在20 mmHg内；⑨治疗前最佳矫正视力在0.1～0.4。（2）排除标准：①中度以上白内障；②葡萄膜炎；③青光眼；④角膜病变；⑤视神经炎等严重眼部病变；⑥试验前进行过玻璃体腔内注射；⑦试验前进行过视网膜光凝术；⑧严重肾、肝功能障碍；⑨精神疾病。患者签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。应用数字表随机法分成两组，观察组57例（57眼），其中男31例，女26例；年龄37～72岁，平均（46.8±10.1）岁；病程1～5个月，平均（3.1±0.2）个月。对照组57例（57眼），其中男33例，女24例；年龄37～70岁，平均（46.3±10.3）岁；病程1～5个月，平均（3.0±0.3）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组视网膜病变分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组视网膜病变分期对比[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用全视网膜激光光凝治疗。术前2 d，给予患者患眼滴盐酸左氧氟沙星滴眼液（长春迪瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20103347）1～2滴 /次，4～6次/d，术前 30 min时，给予患者患眼滴复方托吡卡胺滴眼液（长春迪瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20103127）1滴/次，1次，手术开始时，给予患眼滴盐酸奥布卡因滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H20056587）1～4滴/次，滴1次，行表面麻醉。选择固体多波长激光光凝仪，曝光时间为 200～300 ms，能量参数为 200～400 mW，以2～3级激光反应斑为宜，在2个激光斑间，间隔需为1～2个光斑直径。每周治疗1次，治疗3～4次。

1.2.2 观察组 应用康柏西普玻璃体腔注射联合全视网膜激光光凝治疗。康柏西普玻璃体腔注射前2 d，给予患者患眼滴入盐酸左氧氟沙星滴眼液，1～2滴/次，4～6次/d，患者选择仰卧位，应用盐酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20103352）行表面麻醉，2滴/次，滴入3次，观察麻醉情况。待麻醉后，消毒眼部，应用开睑器开眼睑，选择举例眼角膜缘4 mm的平坦处作为本次进针点，选择胰岛素注射器，进针深度约为4 mm，注入康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，批准文号：国药准字S20130012，规格：10 mg/ml）0.05 ml，退出针头，无菌棉签轻压2 min，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20020496），无菌敷料包扎。用药1周后，行全视网膜激光光凝治疗，方法与对照组一致。全视网膜激光光凝治疗后按需康柏西普玻璃体腔注射。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者治疗前、后最佳矫正视力水平，应用国际标准视力表检测；（2）比较两组患者治疗前、后眼压水平；（3）比较两组患者治疗前、后黄斑中心凹视网膜厚度，测量眼内界膜表面直至视网膜色素上皮层之间距离，应用光学相干断层扫描技术（OCT）测量。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后最佳矫正视力水平对比

两组患者治疗前最佳矫正视力水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后最佳矫正视力水平均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前、后最佳矫正视力水平对比[LogMAR，（±s）]

表2 两组患者治疗前、后最佳矫正视力水平对比[LogMAR，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=57） 0.36±0.03 0.57±0.13 6.579 ＜0.05对照组（n=57） 0.34±0.02 0.46±0.10 3.760 ＜0.05 t值 0.313 3.447 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗前、后眼压水平对比

两组患者治疗前眼压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后眼压水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者治疗后眼压水平均优于治疗前，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前、后眼压水平对比[mmHg，（±s）]

表3 两组患者治疗前、后眼压水平对比[mmHg，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=57） 12.48±2.13 11.04±1.81 5.628 ＜0.05对照组（n=57） 12.60±2.17 12.11±2.06 1.915 ＞0.05 t值 0.469 4.182 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗前、后黄斑中心凹视网膜厚度对比

两组患者治疗前黄斑中心凹视网膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后黄斑中心凹视网膜厚度均薄于治疗前，且观察组薄于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前、后黄斑中心凹视网膜厚度对比[μm，（±s）]

表4 两组患者治疗前、后黄斑中心凹视网膜厚度对比[μm，（±s）]

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3 讨论

糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿是糖尿病的一种慢性迁延性并发症，发病原因是纤维组织及新血管增生，导致血液外渗引起黄斑水肿[8]。PRP治疗可抑制病理性新生血管的生成，本研究结果显示，对照组患者采用PRP治疗后黄斑中心凹视网膜厚度为（261.63±11.52）μm，较治疗前的（411.99±10.07）μm明显变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。PRP治疗糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿的机制如下：首先，激光光凝热效应形成的瘢痕会增加视网膜血流阻力，阻断血液外渗进入黄斑中心凹区，减轻黄斑水肿，达到防治黄斑水肿的目的[9]；其次，激光光凝热效应形成的瘢痕可使视网膜内层的供氧供血状态得到改善的同时减少视网膜需氧，而且进入视网膜外层的氧气还可被反扩散至视网膜内层，明显改善视网膜内层的缺氧状态；再次，激光光凝热效应形成的瘢痕可抑制VEGF和新血管的再生，促进视网膜丛状层的闭合[10-12]。但不足之处是PRP治疗的有创性，在热效应的物理刺激下可在一定程度上破坏视网膜的结构，可能出现视网膜脱离、玻璃体积血、黄斑水肿等较严重的并发症，部分患者甚至会出现黄斑水肿暂时加重的情况，影响疗效[13-15]。

为了进一步提高糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿的疗效，相关学者进行了大量的研究，结果发现在视网膜病变的病理过程伴着一些细胞因子水平的变化，其中最显著的变化就是患者VEGF含量明显升高[16-17]。所以国内外学者一致认同糖尿病性视网膜病变与VEGF含量升高有密切的关系，是导致糖尿病性视网膜病变，促进眼底病理性新生血管生成的关键细胞因子之一[18]。因此近年来的研究者一直在尝试采用血管内皮生长因子抑制剂来降低VEGF含量以达到治疗的目的。康柏西普是我国拥有全自主知识产权并获得WHO国际通用名的生物Ⅰ类新药，康柏西普是一种VEGF受体，属抗VEGF融合蛋白中的一种，直接玻璃体腔注射后可直接结合玻璃体内VEGF，从而降低玻璃体内VEGF的含量，从而抑制新生毛细血管的异常增生[19-20]。本研究结果显示，观察组患者治疗后眼压水平明显低于对照组，黄斑中心凹视网膜厚度薄于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着患者眼压降低，视网膜供氧供血状态的进一步改善，观察组患者治疗后视力改善幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。玻璃体腔注射是一种局部给药的方式，经玻璃体腔注射途径给药较之全身用药优势更加明显，药物可直接到达玻璃体腔，增加局部的药物浓度，获得较好的治疗效果。

综上所述，康柏西普玻璃体腔注射联合PRP可进一步促进糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿患者黄斑水肿的改善，提高视力，宜于临床中应用。