双丹桃仁汤加减治疗不同证型肝硬化的效果

唐少田

肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化和再生结节为特征的慢性肝病，临床主要症状为肝功能损伤、门静脉高压，我国肝硬化多数是由乙型肝炎病毒（HBV）感染导致，中医认为HBV属于湿热属性之毒邪[1-2]。研究表明，HBV的活跃程度和湿热疫毒严重程度相关联。中医针对“鼓胀”“单腹胀”等问题，需要帮助患者健脾益气，并帮助患者调理气血，做到攻补兼施[3]。双丹桃仁汤具有活血祛瘀、凉血通经、安神除烦作用，能有效改善乙肝患者的生化指标，延缓肝病进展，但其对临床上不同症状的患者来说，效果不一致。基于此，本研究针对不同证型肝硬化患者采用双丹桃仁汤加减来观察疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）符合文献[4]《肝硬化诊治指南》中的诊断标准：具备肝硬化的诊断依据；出现门脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等；（2）乏力、食欲不振、上腹不适或者腹胀等症状；（3）经过CT检查提示肝硬化改变，血清HBsAg阳性。排除标准：（1）酒精性肝硬化；（2）药物、遗传、其他病毒导致的肝脏疾病；（3）严重心血管、内分泌、心脏、血液疾病；（4）精神疾病。

回顾性收集2019年1月-2021年1月来麻城市第二人民医院治疗的100例肝硬化患者为研究对象，根据中医证型分为湿热型（试验组）和非湿热型（对照组），每组50例。试验组男女分别为26、24例，年龄25～70岁，平均（47.50±22.50）岁，病程1～5年，平均（3.00±2.00）年。对照组男女分别24、26例，年龄23～73岁，平均（48.00±25.00）岁，病程1～5.5年，平均（3.25±2.25）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组证型分布见表1。研究通过医院伦理委员会批准。患者签署病情知情同意书。

表1 两组肝硬化患者证型分布

1.2 方法

患者均服用双丹桃仁汤加减治疗。药方组成：丹参 30 g，赤芍 12 g，桃仁 10 g，五灵脂 12 g，蛇舌草 10 g，败酱草 30 g，丹皮 10 g，鳖甲 15 g，北芪 15 g，白术 12 g，淫羊藿 5 g，并根据中医辨证适当增减。对于湿热蕴结型患者，主要药物为：丹参减为 15 g，赤芍 10 g，丹皮 6 g，白术增至 15 g，北芪25 g，其他药物不变；肝气郁结型患者，药方：丹参减为 12 g，蛇舌草增至 15 g，赤芍 15 g，其他不变；水湿内阻型患者：加用生姜9 g，半夏9 g，泽泻15 g，其他组成不变；肝肾阴虚型患者加黄精、枸杞子各30 g，淫羊藿5g，丹参减为15 g，其他不变；服药7剂后，尿量增多，大便通，原方加黑山栀 10 g，夜交藤 30 g。肝肾阳虚型患者加附子 10 g，肉苁蓉 15 g，丹参减为 15 g，白术 15 g，其他不变；淤血阻络型患者：蛇舌草增至30 g，白术减为10 g，其他药物不变。上述药方每日服1剂，2个月后判定疗效。

1.3 疗效评定标准

治愈：患者腹水、黄疸完全消失，临床症状消失或基本消失，肝脾明显回缩变软或稳定不变，肝功能恢复正常，体力明显恢复，且停药后半年内均未复发；显效：患者腹水、黄疸消退，主要临床症状消失，体力明显恢复，肝脾稳定不变，肝功能亦得到明显改善，治愈后的患者如果半年内出现复发，也被认为是显效；有效：患者的腹水、黄疸明显消退，临床症状减轻，肝功能得到改善，表示肝硬化治疗取得效果；无效：治疗半个月后患者的症状、体征、肝功能均无明显改善，甚至发生进一步恶化或死亡，提示治疗无效；总有效=治愈+显效+有效[5]。

1.4 观察指标

观察治疗前后的生化指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB），前白蛋白（PA）、凝血酶原时间（PT）。检测方法：取清晨空腹5 ml静脉血，采用美国全自动生化仪测量。

1.5 统计学处理

数据以SPSS 18.0统计学软件分析。符合正态分布计量资料以（±s）表示，数据不满足正态性和方差齐性的计量资料用四分位数即M（P25，P75）进行表示，两组间的比较采用独立样本秩和检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效对比

试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组疗效对比[例（%）]

2.2 生化指标

治疗前，试验组的TBIL高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ALT、AST、PA、ALB、PT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组ALT、AST均显著降低，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组TBIL、PT明显降低，PA升高，试验组PA高于对照组（P＜0.05）。对照组TBIL较治疗前降低，PT、PA升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组ALB治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组生化指标对比[M（P25，P75）]

表3 （续）

表3 （续）

表3 （续）

表3 （续）

表3 （续）

3 讨论

肝硬化是多种因素综合作用导致的弥漫性肝病，该病本虚标实、虚实夹杂，因多脏腑功能紊乱而导致[6]。中医治疗肝硬化，应考虑机体脏腑相克关系，因虚实错杂，单纯补益容易助邪，无法权衡标实本虚先后，泻下逐水破气、行气，又担心伤害肝脾肾[7-8]。健脾理气又恐助病邪，因此治疗肝硬化应该先治疗并发症，如腹水，待症状消失后进行健脾益肾，以此恢复机体肾脏功能，避免疾病复发[9]。

目前中医治疗肝硬化时，进行辨证治疗。在中医中，肝硬化属于“鼓胀”范畴，发病部位在肝脾肾，三脏功能失调[10-11]。湿热型肝硬化为鼓胀常见类型，“瘀”“毒”，机体正气亏损，湿热之毒入侵肝脾，身体湿热内蕴，气机阻滞造成气滞、水滞、血滞，由此，治疗湿热型肝硬化选择双丹桃仁汤加减治疗。侯丽娟等[12]研究发现，中药治疗肝胆湿热型慢性乙型肝炎可保护肝脏，调节炎症因子的表达水平，提高疗效。研究结果显示，试验组总有效率高于对照组；治疗前，试验组的TBIL高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ALT、AST、PA、ALB、PT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明湿热证患者的总胆红素（TBIL）水平高于非湿热证患者。当肝细胞变性，细胞膜通透性增高，ALT从细胞内逸出；而当肝细胞严重坏死时，AST便从线粒体内释放出来。所以ALT和AST是肝功能的重要指标，反映肝细胞是否受损及受损的程度，其浓度升高与肝硬化严重程度呈正相关。人的红细胞寿命一般为120 d，红细胞死亡后会成为间接胆红素，经肝脏转化成为直接胆红素，两者之和为总胆红素。当肝脏受损，肝功能出现异常，转化功能降低，间接胆红素不能转化成直接胆红素，会造成间接胆红素升高；当肝细胞损伤后结痂、硬化，压迫胆小管，直接胆红素排泄受阻，就会导致直接胆红素升高，任何一种胆红素升高，都会使总胆红素随之升高。可见TBIL是判断肝功能的重要指标。PA需要经过肝脏来合成，若出现肝硬化使得肝脏合成功能受损，则会导致血清中PA降低。由上述可见，若肝硬化患者治疗后相比于治疗前的ALT、AST、TBIL水平有所下降，PA水平有所上升，则说明患者肝功能有所恢复，该治疗方法有效。

治疗后，试验组的ALT、AST、TBIL、PT均显著降低（P＜0.05），ALB升高（P＞0.05），PA显著升高（P＜0.05）；对照组的ALT、AST显著降低（P＜0.05），TBIL降低，但治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），ALB、PA、PT均升高，但治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明双丹桃仁汤加减对于湿热组患者的治疗效果优于非湿热组，说明对于湿热蕴结患者具有良好的祛湿去毒的独特对症效果，且能较好修复肝脏受损，使肝脏恢复正常功能，因此ALT、AST、TBIL均显著降低。PT可用来判断肝脏合成凝血因子的功能异常与否[13]。湿热组在治疗前后，PA、PT改善方面由于非湿热组，表明湿热型肝硬化患者的预后改善有良好的功效。组成药方中丹参祛瘀散结；赤芍、桃仁活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘；五灵脂活血化瘀，丹皮清热凉血、活血化瘀、退虚热，鳖甲滋阴潜阳、软坚散结、退热除蒸；白术祛湿益燥、益气和中；诸药配合，解毒利湿、清热养阴。此外，丹参是良好抗氧化剂，抑制胶原mRNA表达和胶原羟化、分泌，促进肝硬化细胞再生成[14-15]。桃仁含苦杏仁，能促进肝内虫卵中毒死亡和抗纤维化。上述诸药综合使用能起到温中散寒、利水解毒的功效。两组效果不一样，原因在于：双丹桃仁汤在减轻肝脏炎症降低转氨酶方面，对于湿热组的效果更好。从传统医学角度看初期初感疫毒，阻滞中焦，肝者，主疏泄，肝失疏泄，则气血、津液运化失常，运行不畅，同时疫毒损伤机体，气虚而血脉瘀阻，以气虚血瘀为基本。肝病及脾，脾主运化，运化不及，水湿内停，发为气滞湿阻，若感受湿邪、热毒，则湿热蕴结。此多为邪实早期，邪实但正气不衰，尚耐攻伐，病情较轻，治疗效果好。随着疾病进一步发展，久病及肾，肾者乃作强之官，伎巧出焉，气化失职，水湿不去，则胀满日甚。终致三脏功能衰竭，气滞、血瘀、水停，则病甚矣。此多为邪实与正虚相夹杂，标实而正虚，以虚证为主。在治疗上既不耐攻伐，又恐补而助邪，故治疗效果差。中药治疗过程中，对于湿热型的症状疗效最好[16]。从中医治法上看，湿热型以邪实为主，易攻能守，鳖甲、白术攻邪去水，邪去则症状缓解明显，治疗效果好。而非湿热型水邪内停，但阴气亏虚，采用药物下水，虽可利水邪而去，但未兼顾补益之功，肝肾阴血得不到补给，长期亏耗，脏腑功能不能恢复，症状不易缓解，治疗效果差。这与黄鹏等[17]的研究相符合，证实了中药颗粒治疗乙型肝炎肝硬化临床疗效确切，安全性好。由于影响肝硬化的因素较多，且与肝硬化发病机制尚未明确，加上本研究样本偏少，结果可能存在偏差，后期适当增加样本数量，纳入更多考虑因素，实施多样本中心研究，以提高研究结果的准确性。

综上所述，双丹桃仁汤加减对肝硬化患者有一定的改善症候，恢复肝功能作用，尤其对于湿热型患者整体上益气保肝、促进肝脏合成功能等效果，能改善预后，为优化双丹桃仁汤治疗肝病适应证提供参考价值，值得临床推广。