不同固定方式对股骨颈基底部骨折的影响

高榅青

股骨颈骨折是临床上常见的骨折类型，根据部位的不同又分为头下型、头颈型、经颈型及基底型，其中股骨颈基底部骨折是最为常见的一种髋关节囊外骨折，好发于老年人[1-2]。随着人口老龄化现象日趋严重，股骨颈基底部骨折发生率也逐渐升高。老年股骨颈骨折患者由于髋部周围肌肉群萎缩，轻微外力就可以使骨折处血供破坏，不仅影响骨折愈合速度，严重者可导致股骨头坏死、塌陷等并发症，进而降低老年患者的生活质量[3-5]。因此，对于老年股骨颈基底部骨折患者的治疗原则主要是以减少并发症发生，减轻疼痛感，尽早恢复患者肢体功能为主。微创闭合复位经皮空心加压螺丝钉固定术是常用的治疗股骨颈基底部骨折的方法之一[6]。但有临床研究认为，股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）固定术治疗股骨颈基底部骨折效果更为理想[7-8]。为进一步分析对比两种不同固定方式治疗股骨颈基底部骨折的临床效果，本文以2016年10月-2019年10月福建建瓯市立医院治疗的150例股骨颈基底部骨折患者为研究对象，对不同固定方式患者的资料进行了回顾性分析，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年10月-2019年10月本院治疗的150例股骨颈基底部骨折患者的临床资料。纳入标准：经X线检测结合临床症状符合股骨颈基底部骨折的诊断标准；入院时均为新鲜的股骨颈基底部骨折且既往无髋关节疾病史；单侧股骨颈骨折且经过实验室各项检查符合本次手术指征；随访资料完备。排除标准：骨折类型为病理性骨折；因先天原因或旧疾无法对髋关节功能进行评价；后期因其他原因住院或死亡。根据治疗方式的不同将其分为对照组（72例）和观察组（78例）。其中对照组男41例，女31例；年龄60～79岁，平均（73.47±3.18）岁。观察组男43例，女35例；年龄60～78岁，平均（74.25±2.84）岁。两组年龄、性别一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予微创闭合复位经皮空心加压螺丝钉固定术，行硬膜外麻醉后，取仰卧位行空心加压螺丝钉固定术。（1）将患者下肢固定于牵引支架上牵引复位，运用C型臂透视证实成功复位后行辅助定位术。在股骨大转子下约4 cm处，经股骨外侧皮质中点处钻入1枚克氏针导针，务必使导针方向指向股骨头前方。然后以同样方式打入第2、3枚导针，三根导针的位置呈等腰三角形。（2）保证在正位透视下导针距离股骨头软骨面5 mm，利用空心钻沿着导针方向钻至软骨头骨面下1 cm处后分别测量3枚导针长度，根据导针长度选择合适的空心加压螺丝钉套入导针。（3）将套有导针的螺丝钉分别拧入股骨颈进行加压固定[9-10]。

观察组给予PFNA固定术，行硬膜外麻醉后，取仰卧位行PFNA固定术。（1）将患者下肢固定于牵引支架上牵引复位，运用C型臂透视证实成功复位后行辅助定位术；（2）在距离股骨大粗隆顶点 6～8 cm 处切一纵行切口，长度 4～5 cm，分离周围组织后在股骨髓腔内插入导针，确定导针位置合适后用空心钻开口，选择合适直径和长度的PFNA主钉插入髓腔；（3）通过导向器在股骨头颈的中间位打入导针并测量螺旋刀片的长度，选用合适的螺旋刀片在瞄准器的辅助下完成锁定，并根据骨折稳定情况拧入远端螺钉固定；（4）分层闭合切口[11-13]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后卧床时间。（2）髋关节功能：术后随访1年，采用Harris髋关节功能评分对两组髋关节功能进行评价。包含疼痛、功能、畸形及活动范围4个方面共100分，其中优＞90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[14]。优良率=（优+良）/总例数。（3）炎症因子：术前，术后7 d清晨抽取两组空腹静脉血，离心获上清液后酶联免疫法测定白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（4）并发症：比较随访1年期间两组并发症发生率，包括骨不连、内固定物松动、股骨头坏死、股骨颈缩短、内固定物断裂。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组术后卧床时间和骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 骨折愈合时间（周） 术后卧床时间（d）对照组（n=72） 78.13±18.26 274.18±32.16 15.92±1.83 32.18±1.24观察组（n=78） 82.79±17.41 268.29±30.47 12.74±1.66 15.73±1.71 t值 0.406 0.058 11.312 18.407 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组髋关节功能比较

术后随访1年，观察组优良率高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组髋关节功能比较

2.3 两组炎症因子比较

两组术前IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后7 d，两组IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组IL-1β、IL-8和TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子比较（±s）

表3 两组炎症因子比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）组别 IL-1β（g/L）IL-8（pg/ml）术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组（n=72） 2.97±0.73 7.33±0.89* 9.91±1.27 15.92±4.21* 11.73±0.45 15.94±0.46*观察组（n=78） 3.12±0.65 4.18±0.44* 10.02±1.13 12.55±3.82* 11.54±0.37 13.01±0.30*t值 0.183 38.125 0.244 2.879 0.270 26.803 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组并发症比较

随访1年期间，对照组骨不连3例，内固定物松动1例，股骨头坏死1例，并发症发生率为6.94%；观察组股骨颈缩短2例，内固定物断裂1例，并发症发生率为3.85%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.529，P＞0.05）。

3 讨论

股骨颈骨折是临床上常见的骨折类型之一，在老年人中发病率较高，多是由于跌倒等低能量损伤引起的。股骨颈基底部骨折是一种囊外骨折，因其独特的解剖学结构，股骨颈骨折患者的骨折线位于囊外。因此，当骨折发生时，患者的血运并未受到破坏，骨折部位较为容易愈合，且股骨头坏死的发生率也明显少于其他囊内骨折[15]。但由于老年人有不同程度的骨质疏松现象，而骨质疏松必然与骨折有着密切联系。老年患者骨质疏松的程度不仅与骨折的程度有关，而且也影响后期治疗时的内固定效果[16]。因此，针对老年股骨颈骨折患者治疗的内固定器械必须具有抗张力、抗旋转等优点，以尽可能减小对股骨颈基底部的二次伤害，促进骨折的愈合及髋关节功能的恢复。

空心加压螺丝钉固定术是目前国内、外常用的一种治疗股骨颈骨折的方法，其主要是通过在股骨颈骨折处以等腰三角形的结构对骨折断面进行加压固定，本身具有较大的稳定性，同时由于螺钉本身体积较小，故可控性也相对较强，对股骨颈的血运造成的干扰也较小，更有利于骨折尽快愈合[17]。空心加压螺丝钉固定术操作简单、且手术时间短、出血量也相对较少，老年患者能耐受此手术，因此，该种固定术被广大骨科医生广泛应用。然而，也有人指出，空心钉的位置决定了其固定的强度，如果固定不良好，更容易导致内固定失败，反而延迟骨折愈合时间，甚至可能导致股骨头坏死等并发症的发生。

PFNA是近年来研发的一种治疗股骨近端骨折的方式。它通过中空螺旋刀片取代传统的螺钉，能更好地填压骨折，进一步增加骨折接触面，进而达到更好的抗旋转能力。此外，它顶端6°的外翻角，刚好与股骨的近端解剖结构相匹配，操作起来使主钉的插入更为简单、准确，进而对骨髓腔内的血运破坏性更小，且不容易断钉，因此研究者们认为PFNA更适合骨质疏松患者[18]。

本研究中笔者对比分析了两种固定方式对股骨颈基底部骨折患者的影响，研究结果发现，两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组术后卧床时间和骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。在术后为期1年的随访结束时进行了髋关节功能评分，对照组优良率达到72.22%，观察组优良率达到89.74%。观察组优良率高于对照组（P＜0.05）。对照组并发症发生率为6.94%；观察组患者并发症发生率为3.84%。统计分析结果显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以上结果说明，尽管空心加压螺丝钉固定术和PFNA固定术的手术时间、术中出血量和术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后随访结果显示，PFNA固定术更有利于患者的髋关节功能恢复。IL-1β、IL-8和TNF-α水平是常见的反映机体对创伤包括手术性创伤的指标，本组研究中，两组术前IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较差异均无统计学意 义（P＞0.05）， 术 后 7 d， 两组 IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于术前（P＜0.05），观察组IL-1β、IL-8和TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05）。这一结果可能与PFNA固定术对血运的破坏更小有关，具体原因有待进一步考察验证。

综上所述，微创闭合复位经皮空心加压螺丝钉固定术和PFNA固定术均是治疗股骨颈骨折患者的有效手段，但综合上述研究结果，笔者认为PFNA固定术对股骨颈骨折的效果更为明显，更有利于髋关节功能的恢复，临床上值得推广。