多种方式联合治疗Gustilo ⅢC型开放性骨折并软组织损伤效果

胡曙荣 黄俊文 潘月帆 黄安劲 谢健雄

开放性骨折是临床常见于骨外伤科的一种疾病，好发于四肢，多由高能量创伤引起，可见于坠落伤、交通伤、撞伤等。临床上，开放性骨折多伴有严重皮肤软组织、肌肉损伤、缺损及神经、血管损伤，称为Gustilo ⅢC型开放性骨折并软组织损伤，常表现为患处组织坏死缺如、局部血液循环不佳，加大治疗难度[1]。据研究，骨折常规治疗方案为骨折内固定术，具有良好的手术效果，但对于GustiloⅢC型开放性骨折并软组织损伤患者，常规内固定术后患者多有创面愈合不良、骨组织及关节外露、皮肤破损、窦道形成、内固定外露等不良预后，严重影响患者康复效果，降低患者预后及生活质量[2]。因此，在常规治疗基础上，还应对Gustilo ⅢC型开放性骨折并软组织损伤患者加以积极有效治疗手段干预，以促进患者创面早期闭合、软组织创伤修复。有研究指出，负压封闭引流技术应用于复杂开放性骨折、复杂创面均有较好效果，且目前技术已经较为成熟[3-4]。也有研究指出，组织瓣移植分期能够改善软组织缺损、血管神经缺损，在严重开放性创伤中应用较好[5]。为进一步提高Gustilo ⅢC型开放性骨折并软组织损伤疗效，本研究学者将负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣移植分期联合治疗用于患者，探究其效果，旨在为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选自江门市第二人民医院2019年6月-2020年8月收治的Gustilo ⅢC型开放性骨折并软组织损伤患者58例，纳入标准：符合本院关于Gustilo ⅢC型开放性骨折的诊断标准，且经影像学证实；均伴有不同程度的软组织损伤、神经血管损伤；血管损伤、热缺血时间不超过8 h。排除标准：合并患肢肿瘤；伴有其他致死性合并伤并显著影响预后；对本研究使用器械存在过敏；合并心、肝、脾、肾等基础器官严重疾病；临床依从性差。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组29例。对照组男19例，女10例；年龄26～62岁，平均（39.75±15.34）岁；病程 1～9 h，平均（4.22±0.84）h；损伤方式：交通伤12例，砸伤9例，绞伤8例。观察组男18例，女11例；年龄27～63 岁，平均（38.80±15.41）岁；病程 1～8 h，平均（4.20±0.80）h；损伤方式：交通伤11例，坠落伤9例，摔伤9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均自愿参与并签署知情同意书；本研究经院内伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组予以常规创面处理联合内固定术治疗，即在患者生命体征平稳情况下，据其病情选取臂丛麻醉或硬膜外麻醉，彻底清理创面，去除失去活性、污染严重组织、骨片，尽可能保留未游离大块骨片及周围软组织，保证血运，神经血管损伤需予以一期修复处理，再将骨折部位切开复位，之后通过钢板、螺钉等固定，最后对缺损软组织予以有效修复及缝合皮瓣。观察组采用负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣移植分期联合治疗，具体如下：术前清创和内固定术如对照组，在此基础上，根据创面情况预制作负压封闭引流技术敷料并覆盖于创面，负压封闭引流技术材料边缘、周围正常皮肤需予以缝合固定处理，然后采用负压封闭引流技术及引流管覆盖半透性粘贴薄膜密封，引流管与中心负压装置相连，术后常规予以营养支持、抗感染等对症处理，引流后5～7 d将装置拆除，并进行组织瓣移植，术后定期清理创面、更换敷料。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组的疗效。根据本院自制的临床疗效评价标准分为，显效：骨折愈合良好，创面愈合良好，皮瓣成活，皮瓣周围无渗出，局部无红、肿、热、痛，血管神经损伤修复良好，窦道闭合；有效：骨折愈合较好，创面愈合较好，血管神经损伤修复较好，皮瓣成活，皮瓣周围有轻微渗出，局部有疼痛，但无红、肿、热；无效：骨折、创面愈合差，血管神经损伤修复差，移植皮瓣部分发黑坏死，皮瓣周围有明显渗出，伴红肿、压痛、发热，窦道未闭合[6]。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）比较两组的手术效果：包括手术时间、住院时间、人均清创次数、创面愈合时间。（3）比较两组的并发症发生率：包括创面感染坏死、骨不连、气性坏疽、创面活动性出血等并发症。

1.4 统计学处理

数据均由SPSS 21.0专业统计学软件分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验。而计数资料结果以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的疗效比较

观察组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的疗效比较[例（%）]

2.2 两组的手术效果比较

观察组的手术时间、住院时间均短于对照组，人均清创次数少于对照组，创面愈合时间早于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组的手术效果比较（±s）

表2 两组的手术效果比较（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 人均清创次数（次） 创面愈合时间（d）对照组（n=29） 137.56±12.34 28.34±3.35 4.56±2.02 28.53±3.36观察组（n=29） 123.34±11.26 23.46±3.01 2.57±1.05 21.53±3.14 t值 4.584 5.835 4.707 8.197 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组的并发症发生率比较

观察组的创面感染坏死、骨不连、气性坏疽、创面活动性出血等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组的并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着我国的经济高速发展和生活水平的提高，使用交通工具的数量增加，但国民的安全意识较弱，导致临床上开放性骨折发病率越来越多见。据研究，开放性骨折多由高能量损伤引起，极易伴发严重软组织损伤及血管神经损伤，治疗难度大大增加，引起临床关注，临床称其为Gustilo ⅢC型开放性骨折伴软组织损伤[7]。以往，常规清创及内固定术为开放性骨折常见治疗方法，能直接连接骨折断端，利于骨折愈合，但对于Gustilo ⅢC型开放性骨折，常规内固定术后极易引发感染，且软组织缺损、血管神经损伤较难恢复，不利于患者恢复，甚至出现骨不连、气性坏疽等并发症[8]。因此，临床有必要改善Gustilo ⅢC型开放性骨折伴软组织损伤患者治疗方法，提高其预后质量。

有学者提出，负压封闭引流技术能有效修复复杂开放性骨折、复杂创面，提高患者预后[9]。也有研究指出，组织瓣移植应用于软组织缺损患者可改善软组织缺损、血管神经缺损，利于创面愈合[10]。为进一步提高Gustilo ⅢC型开放性骨折伴软组织损伤患者的疗效，本研究在常规应用骨折内固定术的基础上，将上述两种治疗方法联合，共同应用于患者。负压封闭引流技术是一种较为新型的技术，通过在创面下方连接负压瓶、设置相应负压，及时引流创面渗出液，预防感染效果佳。组织瓣移植是一种术后修复创面技术，为治疗最后一步，即在创面上移植组织瓣，填充组织缺损，利于组织、血管、神经损伤恢复。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率明显高于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，人均清创次数少于对照组，创面愈合时间明显早于对照组（P＜0.05），说明负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣移植分期联合治疗能明显提高Gustilo ⅢC型开放性骨折伴软组织损伤的疗效，加快骨折、创面愈合，利于软组织缺损修复，减少术后清创次数。究其原因：首先，内固定术能在直视下用手对齐骨折两端，操作方便精准，为骨折良好对位、对线愈合奠定基础。其次，负压引流技术能够利用持续负压对创面渗出液、坏死组织进行及时、持续清除，以免渗液在创面积聚，诱发感染坏死并扩散，不利于创面、骨折愈合；同时，负压引流技术还可利用负压降低毛细血管后负荷、加快局部血液循环、增加局部血量，利于局部肉芽组织生长，提高其抗感染能力，利于愈合。最后，组织瓣移植将自体或体外组织瓣移植在创面，以防创面缺损过大难以愈合。本研究结果还显示，观察组的创面感染坏死、骨不连、气性坏疽、创面活动性出血等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣移植分期联合治疗能提升患者安全性，降低患者感染等可能性，得益于负压引流技术及时引流渗出液，以免渗液堆积滋生细菌，诱发感染，也得益于负压引流技术创造了封闭的创面环境，提高创面抵抗力，以免细菌入侵。本研究不足之处在于样本量较小，可扩大样本进一步研究。

综上所述，负压封闭引流技术结合内固定及组织瓣移植分期联合治疗Gustilo ⅢC型开放性骨折并软组织损伤效果显著，优于常规创面处理联合内固定术治疗，值得在临床推广。