老年脑梗死偏瘫患者智能运动系统干预措施的最佳证据总结

杨林

老年脑梗死受中枢神经系统损害所致，住院病患超过70%会遗留不同程度下肢等肢体功能障碍，国内流行病学数据显示脑梗死并发偏瘫概率高达30%，表现为肢体温度过低、上肢痉挛、肩手综合征等，严重影响老年病患生命体征、生活自理及康复状态[1-2]。Pan[3]指出目前针对老年脑梗死偏瘫患者需随时注重肢体保护，并基于临床经验指导准确系统化运动干预。Lee等[4]提及口头指令、实物演示、手动指导、精确及时的反馈、练习连贯性和重复性等5项协助发展运动最优化训练。但是多名学者指出自急性期、恢复期至后遗症期持续躯干、平衡与下肢调控往往需重复繁重训练，进而降低积极性、主动性。当前伴随信息技术康复治疗新兴，机器人与计算机辅助运动功能训练利用训练强度量化、过程运动学与力量精准调控，可实现躯体高强度、重复性、任务导向性及交互式，其中以MOTOmed智能运动训练为典型代表，并逐步扩散至联合常规康复训练、针灸等研究[5-6]。但上述研究纳入病例数较少、干预步骤、内容、时间均未统一，研究处于初级阶段。因此，本研究通过系统全面检索国内外智能运动系统干预证据，为临床相关老年脑梗死偏瘫患者康复管理提供参考，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

使用关键词组合检索，中文检索词：脑梗死/脑梗死偏瘫/老年脑梗死偏瘫、智能运动系统/智能运动训练仪器与设备/运动训练内容/运动强度和时间、评估和检查/具体运动智能干预操作等；英文检索词：cerebral infarction/cerebral infarction hemiplegia/elderly cerebral infarction hemiplegia，intelligent motor system/intelligent exercise training instruments and equipment/exercise training content/exercise intensity and time， assessment and examination/specific exercise intelligent intervention operation，etc。纳 入 标 准：（1） 计 算 机 检 索 JBI Summary、Web of Science、the Cochrane library、PubMed、NICE、UpToDate、CINAHL、CNKI、中国生物医学文献数据库等相关中英文数据库及权威网站，查阅关于老年脑梗死偏瘫患者智能运动系统干预措施的所有证据；（2）检索时限为近5年[7-8]。排除标准：（1）除中英文以外语言文献、研究计划书或报告书、摘要或无法获取全文文献；（2）检索时限为2016年以前；（3）非老年脑梗死偏瘫患者智能运动系统干预措施相关文献[9]。

1.2 证据质量评价

鉴于本次纳入符合主题且高质量文献类型仅包括：指南评价、病例系列研究、观察性研究、随机对照试验4项类型，分别筛选对应评价标准。其中：（1）指南评价。采用英国《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ）系统量表评价，该量表共6个领域，23个条目，加上2个指南整体评价条目。各项条目依照1 ～7分评价，“1分”代表“非常不同意/质量可能最低”，“7分”代表“非常同意/质量可能最高”，最终标准化各领域百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。（2）病例系列研究评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心病例系列研究评价标准量表评价，涵盖10个条目，从病例选择、疾病或健康问题测评、病例资料呈现等方面评估案例报告质量，条目从“是”“否”“不清楚”及“不适用”方面判别。（3）观察性研究评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心病例系列研究评价标准对应内容予以评价。（4）随机对照试验评价。追溯文献中所需原始文献类型，确定系统评价、随机对照试验、专家共识、临床决策和最佳实践等类别后，根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应评价标准评估，各量表条目为6 ～13个，选项可取“是/否/不清楚/不适用”判定。同时，本次研究直接引用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的级别和推荐强度。

1.3 证据质量评价过程

由经系统培训通过循证护理课程的2名研究人员检索中英文献，按照设置标准剔除后深入阅读文献标题、摘要、前言及全文，进一步筛选符合文章主题文献，难以确定适宜本研究文献可讨论或咨询第三方取得共识。遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先原则，依据预先小组讨论制定的“纳入文献一般特征”表格，由2名专业研究人员实施资料提取、交叉核对，内容涵盖题名、姓名、来源、发表时间、数据库、被引、下载、分享等。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

本研究经过2轮筛选最终纳入8篇文献，其中包括：随机对照试验3篇，观察性研究3篇，病例系列研究1篇，指南评价1篇。纳入文献的一般信息见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

（1）指南质量评价结果：本研究共纳入1篇指南，各领域标准化百分比及2项综合评价均≥85%，质量较高，予以纳入。（2）病例系列研究质量评价结果：本研究共纳入1篇病例系列研究，源于ResearchGate，经过对应方法学质量及结果条目评价均令人满意，质量较高，予以纳入。（3）观察性研究质量评价结果：本研究共纳入3篇观察性研究，分别源自1篇Europe PMC、2篇CNKI，其中除了1篇CNKI文献条目5中“是否参考了现有其他文献并准确标引”评价结果为“不清楚”外，其余评价条目结果均为“是”。（4）随机对照试验质量评价结果。本研究纳入3篇随机对照试验，其中源于NCBI、Pubmed Central中相关追溯原文献评价结果均为“是”，源于CNKI的1篇文献质量评价中条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访?”的评价结果为“不清楚”，其余均为“是”，综合评价上述文献质量均较高或高，予以纳入。

2.3 最佳证据总结

本研究采用“JBI证据预分级及证据推荐级别系统”由研究人员独立完成所纳入的证据分级工作，根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性确定证据的推荐级别，分为A级推荐（强推荐）、B级推荐（弱推荐），通过对纳入证据内容分析、整理，围绕评估和检查、智能运动训练仪器与设备、具体操作、训练内容及运动强度和时间5个方面形成15条最佳证据，见表2。

表2 老年脑梗死偏瘫患者智能运动系统干预的最佳证据总结

3 讨论

3.1 评估和检查

老年脑梗死偏瘫患者智能运动系统干预与常规干预措施评估与检查遵循的理论基本吻合。指南建议用改良后帕金森病评定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）评分检查老年脑梗死偏瘫患者智能训练前后运动功能，并重视语言、震颤、肌强直、动作迟缓、步态及姿势异常等指标（证据1）。同时源于NCBI、CNKI的1篇随机对照试验与1篇指南评价均统计常见量表涵盖：FMA、痉挛量表、10 m步行试验、BBS、Holden步行功能分级量表、日常生活活动功能BI（证据2），评估与检查过程均需专业研究人员经培训考核通过熟练掌握后开展。

3.2 智能运动训练仪器与设备

证据3从现有多样化智能运动训练基础设备及干预过程考虑有效性外，还纳入安全性（协助患者与医护人员把握安全、危险系数）、体验感（心理、生理需求和精神追求正反馈）、成本-效益3项因素。同时针对系统配置与生物力学传感器关联的智能软件，通过丰富软件控制界面、力/位混合控制、阻抗控制等项目，以达到智能控制表达训练用力大小与方向，综合完成训练定时定量导向、人性化与舒适度目标（证据4）。从脑卒中偏瘫老年群体实际病情出发，充分判定可供选择智能设备：MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE、MRS-RT 4类具体实施场景及优缺点，可有效提升智能运动系统干预策略的针对性、高效性（证据5）。另外，证据5源于李莹莹等[12]学者总结，指出不同型号MOTOmed主被动智能训练仪器在卧床期、坐立期、站立期均有包括被动、发动机助力和主动运动3类运动形式，旨在智能切换下肢被动、助力、主动、抗阻4种训练模式，多项报道指出其痉挛监控功能显著。

3.3 具体操作

MO-TOmed智能运动训练具体操作及内容尚未形成统一标准，但均应由专业康复治疗师进行座椅、脚踏板调节，根据系统屏幕提示予以指令发布，开展相关辅助训练与保护（证据6）。指南设置的系统参数合理设置范围为15 ～30 r/min的速度，1 ～20 N/m阻力（1 ～6 N/m为低阻力，7 ～12 N/m为中等阻力，13 ～20 N/m为高阻力），并以患者耐受为准（证据7）。此外，国内外学者通过反复实践均认为训练期间应按照被动训练（3 ～4 min）、助力训练、间歇训练、主动训练（5 ～10 min）进行干预，方式及速率根据患者自身肌力调整参数（证据8）。

3.4 训练内容

通 过 区 分 MRS-FS、MRS-LE、MRS-BE及MRS-RT，分别对应目标为：（1）自身减重、屈曲伸展踝、膝、髋关节；（2）以固定髋关节下肢伸展运动为主；（3）以股骨及以下肢体固定，腰背肌、腹肌及髋肌运动控制训练为主；（4）以上身姿势纠正，脊柱盆骨的左右旋转训练为主（证据9）。指南归纳得出上述4项设智能化运动系统均主要由rehab（针对每位患者负荷条件设置向心、离心速度、组间休息时间，软件智能反馈的运动控制训练）及functional exercises[包括3项多角度、速度控制能力训练（isometric gate）、姿势控制能力训练（controlled position）、目标追踪的耐力训练（random explosive）]共两项训练内容组成（证据10）。报道还强调了老年脑梗死偏瘫患者痉挛防护与缓解重要性，考虑到智能训练系统设计可完全依靠人力主动训练或者电机联合人力的助力训练，进而实现阻力参数调节，转速设计首先为1 r/min，再逐步增加到2 r/min，持续 10 min 后在患者耐受下递减 5 min 等过程设定（证据11、12、13）。Fujita等[8-9]均证实证据14 Motomed viva2型智能训练系统对患者行抗阻联合被迫高速度踩踏循环训练，可有效提升平衡能力。

3.5 运动强度和时间

指南建议运动训练负荷操控为1 ～4周约5 kg（双侧下肢训练），5 ～8周约10 kg（患侧单独负重下肢训练），每件设备用时 15 min，60 min/d。同时搜索国内外多篇文献共识认为每周1次辅以30 min/次MRS熟悉测试设备训练及安慰训练（证据 14、15）。

本研究最终汇总了5个维度15条关于老年脑梗死偏瘫患者智能运动系统干预措施的最佳证据。临床科室应在患者病情允许下尽快落实智能运动系统，以期为改善提升老年脑梗死偏瘫患者康复效率与质量提供支持，同时便于为患者提供个性化的康复护理。但此次研究最佳证据描述参考同时，需结合科室管理者及决策者的意愿，充分评估自身所处环境阻碍因素、促进因素、患者的意愿等因素，并确保每条证据的可行性、适宜性，以达到将证据本土化，最终顺利应用于临床。今后研究中，可进行高质量的原始研究，使得上述证据获得更多实践、循证支持及规范化标准。