外阴肌上皮癌1例并文献复习

梁 鹏，顾海磊

肌上皮癌是一种好发于涎腺的恶性肿瘤，具有较高的侵袭性。肌上皮癌临床罕见，发病率不足0.5%[1]，发生于外阴的肌上皮癌更为罕见。2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类将外阴肌上皮癌收录。本文回顾性分析1例外阴肌上皮癌的临床病理学特征、影像学表现及免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者，37岁。无明显诱因出现尿频，每天6～7次，无尿痛及尿不尽，当地医院考虑外阴肿物。近半年多次复查期间，包块渐增大，不伴疼痛。为进一步检查入住我院。体检：阴阜皮下，阴蒂正上方可扪及一大小3 cm×1.5 cm质硬包块，活动可，无压痛，其下极与阴蒂似可分离，身体其他部位未见特殊。MRI检查示阴道外口前缘见椭圆形异常信号，大小2.8 cm×2.0 cm×1.5 cm(图1)。临床考虑外阴肿物，遂行单纯包块切除并送病理检查。

图1 肌上皮癌MRI矢状位，肿瘤位于阴蒂正上方(箭头)，T2WI稍高信号，内见低信号分隔，肿瘤卵圆形，局部浅分叶，边界清，与阴蒂分界不清 图2 A.上皮样细胞：细胞大小不一，核形态不甚规则，核仁清晰，可见病理性核分裂象，部分区域排列拥挤似“多核”；B.浆细胞样细胞：细胞核不规则，常偏于一侧，核仁清晰；C.透明细胞样细胞：细胞核较小，居中，胞质丰富 图3 A.癌细胞胞质Calponin阳性，EnVision两步法；B.癌细胞胞质SMA阳性，EnVision两步法

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗包括CKpan、EMA、vimentin、Calponin、SMA、CD31、CD34、CD99、GFAP、S-100、Ki-67等，均购自北京中杉金桥公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。常规设置阴、阳性对照，由两位经验丰富的病理医师采用双盲法阅片。

2 结果

2.1 眼观送检灰白色结节状组织1枚，大小2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面实性，灰白色，部分淡黄色，质稍韧，包膜尚完整。

2.2 镜检肿瘤呈膨胀性生长，低倍镜下见肿物呈多结节状，结节最大者(直径约25 mm)周围见3枚微小结节(直径1～3 mm)，肿瘤边界清，包膜尚完整。肿瘤组织呈实性排列，被纤维性成分不连续分割成分叶状结构。肿瘤细胞形态多样，由上皮样(图2A)、浆细胞样(图2B)及透明细胞样细胞(图2C)组成。细胞核显著异形，核仁明显，核分裂象易见(12～15个/10 HPF)，并可见病理性核分裂象。肿瘤细胞密度不甚均匀，部分区域细胞排列疏松，间质丰富呈透明变性或黏液样变性，部分区域细胞排列致密，缺乏间质成分。局灶可见坏死。

2.3 免疫表型肿瘤细胞EMA、vimentin均弥漫阳性，Calponin(图3A)、SMA(图3B)、CD99均阳性，CKpan、CD31、CD34均部分阳性，GFAP、S-100均局灶阳性，HMB-45、MyoD1、Myogenin、desmin均阴性，Ki-67增殖指数约15%。

2.4 随访本例随访25个月，未发现复发或转移。

3 讨论

肌上皮癌是由肌上皮细胞构成的罕见恶性肿瘤，具有上皮和平滑肌双重分化的潜能，其发病机制尚未明确。肌上皮癌临床罕见，各个年龄段均可发病，发病率无性别差异，好发于涎腺(主要位于腮腺)，也可发生于乳腺、软组织等罕见部位[2-3]。

发生于外阴的肌上皮癌极为罕见，自1999年Hinze等[4]报道首例发生于外阴的恶性肌上皮瘤以来，迄今国内外文献合计报道14例[4-13]，其中国内报道3例[5-7]。外阴肌上皮癌的起源并不明确，有学者认为其可能来源于前庭腺或异位的乳腺组织[4,9]。

本例及文献报道的14例外阴肌上皮癌患者年龄22～81岁，平均43.9岁，肿块直径2～8 cm，平均约4 cm，通常表现为外阴无痛性包块。与发生于涎腺的肌上皮癌相似，发生于外阴的肌上皮癌也具有广泛的形态学和结构异质性。这些病例中肿瘤性肌上皮细胞主要形态包括上皮细胞样、梭形细胞样、横纹肌细胞样、浆细胞样、透明细胞样。结构上，上述各形态的肿瘤性肌上皮细胞可呈实性、巢状、小梁状、网状、微囊状、索状等方式排列，分布在黏液样变性或透明变性的间质中。本例患者年龄37岁，肿瘤位于阴蒂正上方，直径约2.5 cm，肿瘤呈实性排列，肿瘤细胞形态丰富，由上皮样、浆细胞样及透明细胞样细胞组成，部分区域间质丰富，呈透明变性或黏液样变性，局灶可见坏死。

典型的肌上皮癌一般会表达肌上皮标志物，如SMA和p63，以及S-100、EMA和CK。分析本例及文献报道14例外阴肌上皮癌的免疫表型，结果显示12例(12/13，92%)EMA不同程度阳性，6例(6/7，86%)vimentin不同程度阳性，5例(5/5，100%)Calponin不同程度阳性，10例(10/14，71%)SMA不同程度阳性，11例(11/14，79%)CK不同程度阳性，8例(8/14，57%)S-100不同程度阳性。本例肿瘤细胞EMA、vimentin均弥漫阳性，SMA、Calponin均阳性，CKpan部分阳性，S-100局灶阳性，与文献报道一致。

Antonescu等[14]通过对66例肌上皮肿瘤进行分子检测后发现，唾液腺外的肌上皮肿瘤中EWSR1基因重排较常见，EWSR1阴性的肿瘤多为良性(55%)。文献报道14例外阴肌上皮癌中仅有4例进行EWSR1基因重排检测，结果均为阴性，外阴肌上皮癌与EWSR1基因重排的关系仍需积累更多病例加以证实。随着分子病理学的发展，从分子水平进一步研究并阐明外阴肌上皮癌的发病机制，也许可以为患者提供更加精准的临床治疗方案。

外阴肌上皮癌拥有广泛的形态学和结构异质性，易与多种软组织肿瘤混淆。(1)上皮样肉瘤：特别是近端型上皮样肉瘤，可发生于外阴，镜下表现为具有丰富嗜酸性胞质的大多边形细胞，横纹肌样细胞常见，可见肉芽肿样和假性血管瘤样外观，免疫组化标记S-100和SMA通常阴性，且INI在绝大多数情况下均为缺失状态，可资鉴别。(2)胚胎性横纹肌肉瘤：肿瘤可发生于女性的外生殖器，组织学形态也存在黏液样变性的间质，但其最常发生于儿童，肿瘤细胞MyoD1和Mygenin均阳性，可具有特征性的组织学形态“形成层”。(3)平滑肌肉瘤：该肿瘤可分为梭形细胞型、上皮样型及黏液样型，组织形态与外阴肌上皮癌多有重叠，但前者多发生于子宫，常存在TP53突变，且CK阴性，无肌上皮癌的双向分化特点。(4)恶性纤维组织细胞瘤：肿瘤细胞呈梭形、浆细胞样和多形性，也可有黏液样基质，但其细胞核均具有恶性核形态，CK通常阴性，且S-100阴性。(5)外阴肌上皮瘤样肿瘤：与外阴肌上皮癌相比，其异型性较小，瘤细胞轻～中度异型性，核分裂及坏死较少见，ER通常阳性，伴有INI1/SMARCB1表达缺失，通常S-100、GFAP、SMA阴性。

约1/3的肌上皮癌患者发生转移和疾病进展[15]。文献报道14例外阴肌上皮癌中，Hinze等[4]报道1例肌上皮癌患者随访18个月后发生腹壁转移。Noronha等[13]报道的1例肌上皮癌虽发生右侧腹股沟淋巴结及左肺的转移，但患者经治疗后，在确诊42个月时仍处于完全缓解状态。Meenakshi等[9]报道1例肌上皮癌，随访36个月，未见复发及转移。Kyriazi等[10]报道首例孕期诊断为肌上皮癌的病例，患者在确诊20个月后死于肿瘤播散。Miyata等[8]报道1例肌上皮癌发生双侧腹股沟淋巴结转移，但患者经治疗并随访56个月后状况良好。Folpe等[12]报道的4例肌上皮癌，其中3例分别随访72、18、56个月，均无瘤存活，另1例22岁显示异源横纹肌母细胞分化的恶性肌上皮瘤患者，临床出现了广泛的淋巴结受累。Khazeni等[11]报道1例肌上皮癌，患者距症状出现9个月后死亡。本例患者随访25个月，状况良好，无复发或转移。15例(文献报道及本例)外阴肌上皮癌中，2例复发(2/10，20%)，6例发生转移(6/12，50%)，2例死亡(2/10，20%)，8例存活(8/10，80%)，平均随访时间为35个月(9～72个月)。

由于肌上皮癌发病率低，目前尚无针对肌上皮癌的标准化综合治疗方案。其主要治疗原则是手术彻底清除肿瘤，综合治疗方案多见于个案报道，可根据患者的具体情况适当辅以放、化疗。