膀胱纤维上皮性息肉1例

于 娟，刘婷婷，刘 婕，刘 霞，魏 瑜，高立勇

患者男性，52岁。体检发现膀胱占位2周，近日出现血尿，伴尿道刺痛、尿频尿急。CT检查示膀胱三角区后壁局部增厚，呈结节样凸起，病灶直径约2.0 cm。膀胱镜检查见膀胱颈部6点处有一光滑的实性肿块，直径约2.0 cm(图1)，因视野欠清晰，未取活检。查体未见其他器官病变。临床怀疑为尿路上皮肿瘤，遂行经尿道膀胱肿瘤电切术。

图1 膀胱镜下见膀胱颈部6点处有一新生物，直径约2.0 cm

病理检查眼观：灰红色组织1块，大小1.7 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰白、灰红色，质地稍韧。镜检：肿瘤表面被覆正常尿路上皮，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊状扩张和分支，类似腺性膀胱炎(图2、3)，间质纤维性，无明显炎症和水肿。免疫表型：基底细胞增生，CK5/6、CK34βE12(图4)、p63(图5)均弥漫强阳性，间质细胞desmin弥漫阳性，上皮细胞PSA阴性。

图2 肿块表面被覆正常尿路上皮，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊状扩张和分支，间质呈纤维性，无明显炎症和水肿 图3 von Brunn巢呈囊性扩张，内衬上皮呈柱状，类似腺性膀胱炎 图4 von Brunn巢中CK34βE12弥漫强阳性，罗氏Ventana全自动染色 图5 von Brunn巢中p63弥漫强阳性，罗氏Ventana全自动染色

病理诊断：(膀胱三角区后壁)纤维上皮性息肉(fibroepithelial polyp, FEP)。

讨论尿路FEP是与尿路上皮癌无关的良性非肿瘤性病变，可能代表错构瘤样病变。FEP虽罕见，但其是最常见的良性中胚层肿瘤[1]。FEP主要发生于新生儿及儿童，也可发生于成人；好发于输尿管(约85%)、肾盂(约15%)，极少数发生于膀胱或尿道[2]。目前国内外文献报道FEP多见于输尿管，多数文献是从临床角度进行的报道[3-5]，其病理特征并未给予详细描述。膀胱FEP国内仅报道1例，国外仅有3篇文献报道，其中2篇对该病变进行了病理描述。

FEP的病因尚不清楚，多数学者认为其是先天性生长的病变，或是由于慢性尿路上皮刺激物(如感染、炎症、结石或梗阻)引起的病变[6]，炎症或感染是成年人发病的主要诱因[7]。大体上通常表现为光滑、可移动的实性肿块，其囊性转化已有报道[8-9]。临床主要症状为尿路梗阻、排尿困难、尿潴留、血尿、感染、腰痛和遗尿，有些病例无症状，为偶然发现[10]。组织学上，FEP主要有三种结构模式[11]，最常见的模式(Ⅰ型)类似于腺囊性膀胱炎，但低倍镜下所见的三叶草样结构是FEP特有特征，腺囊性膀胱炎中无此结构。由纤维性间质构成核心，被覆正常尿路上皮，尿路上皮可伴有反应性改变，大量von Brunn巢位于表面上皮之下，一些呈囊状扩张和分支，少数巢显示杯状细胞化生，腺体周围基质细胞较多，对desmin和SMA有强烈反应，对MyoD1和Myogenin无反应，超微结构研究表明，间质细胞是平滑肌细胞、肌成纤维细胞和普通成纤维细胞的混合物，未发现炎症[12]。当von Brunn巢伴局部吻合巢形成时，类似内翻性尿路上皮乳头状瘤。第二种模式(Ⅱ型)表现为有尿路上皮内衬的乳头状结构，有许多小而圆的纤维血管核心，含有致密的纤维组织。第三种模式(Ⅲ型)为息肉样病变，腺囊性膀胱炎的普遍性水肿和炎症并伴有二次高指状突起，这些突起通常是单一的，偶尔有分支，缺乏息肉。有时间质细胞变性伴有非典型性，这种表现易让人联想到横纹肌肉瘤的诊断，特别是发生于儿童的病变，但这是一种退行性改变，染色质模糊，不应引起混淆。该病变缺乏明显的水肿和炎症。

膀胱FEP膀胱镜及镜下表现无明显特异性，尤其是小活检标本，需与多种病变相鉴别。(1)息肉样/乳头状膀胱炎：该病是由膀胱损伤引起的一种反应性增生性病变。这些病变最常与导管插入术、存在支架、结石损伤等有关。膀胱大面积受累，周围黏膜发炎，由反应性尿路上皮覆盖的息肉样突起组成，特征性表现为显著的固有层水肿及炎症，即使在息肉样膀胱炎的晚期(乳头状膀胱炎)，水肿减轻并被纤维组织取代，仍有淋巴细胞炎症成分，其被覆上皮增生变厚，但无细胞异型性。膀胱镜检查时，息肉样膀胱炎表现为膀胱内严重水肿的大疱性息肉，是一种反应性增生性印象，而膀胱镜下FEP是一种孤立的外生性复杂息肉样病变，膀胱镜检查易将息肉样膀胱炎和尿路上皮肿瘤区分。膀胱镜检查结果及膀胱损伤病史提供了重要的诊断线索。虽然息肉样膀胱炎和FEP均为良性病变，但将FEP误诊为息肉样膀胱炎会导致泌尿科医师难以匹配组织学诊断与膀胱镜检查所见；(2)腺囊性膀胱炎：其是膀胱对长期慢性炎症及刺激的一种反应性病变，组织学表现为布氏巢或表面尿路上皮的良性腺体分化，离散分布，通常不形成肉眼可见肿块。良性腺体或布氏巢可呈囊性扩张，也可发生肠上皮化生。间质可伴或不伴炎细胞浸润。(3)内翻性乳头状瘤：其是一种具有明显内翻性生长方式的良性尿路上皮肿瘤。组织学表现为尿路上皮内翻性生长，形成上皮岛或相互吻合的上皮巢，被纤维结缔组织分隔，巢周边呈栅栏状，细胞无异型或有轻微的异型性，核分裂象罕见。虽然在Ⅰ型纤维上皮性息肉中可见吻合巢区域，但其呈息肉样棒状生长，类似三叶草结构，而且上皮巢多呈离散状，纤维基质密度也较内翻性乳头状瘤明显。虽然纤维上皮性息肉和内翻性乳头状瘤均为良性病变，但两者临床处理方式不同，区分两者具有必要性，内翻性乳头状瘤的诊断可能会使患者接受终生尿路随访。(4)前列腺型息肉：最常见于前列腺尿道部，也可发生于膀胱。它们通常具有光滑的表面和间质腺体结构，腺体为良性前列腺腺体，由两层细胞组成，表达前列腺特异性抗原PSA。(5)横纹肌肉瘤：其可发生于膀胱的任何地方，通常累及三角区，表现为息肉样肿块，表面呈亮灰色，组织学上，尿路上皮下间质呈明显的肉瘤样，肿瘤细胞比较原始，核质比高，染色质深染，肿瘤细胞desmin、MyoD1阳性，可资鉴别。

成人膀胱FEP罕见，诊断时可误诊为其他反应性或肿瘤性病变，结合临床特征、膀胱镜下表现有助于确诊，内窥镜治疗是一线治疗方法[13]，病变通常不会复发。