基于SPD模式下低值耗材拆零三级库精细化管理的研究及探讨

陆锦贵，王宜威，陈午才

1. 南通市中医院 设备科，江苏 南通 226000；2. 上海万序健康科技有限公司，上海 201900；3. 南通市肿瘤医院 设备科，江苏 南通 226000

引言

随着国家对医疗机构及医用耗材精细化管理要求的不断提升，医疗机构对于医用耗材精细化、智慧化管理的需求逐年增加[1]，在政策驱动与自身发展需求等综合因素下，越来越多的医疗机构引入医用耗材供应链智慧管理及延伸服务供给-分拆加工-配送（Supply-Processing-Distribution，SPD）供应链管理项目，用以提高院内医用耗材的精细化管理水平[2-3]。

在现有SPD模式下，高值耗材大多已实现“一物一码”的全生命周期闭环追溯[4]，如SPD院内码与产品医疗器械唯一标识（Unique Device identification，UDI）码及原厂全球商品标识（Globe Standard 1，GS1）码进行联动实现产品的溯源验真管理，扫描UDI码或GS1码也可实现扫码计费，为临床管理提供更便捷的管理方式[5]。低值耗材则因价格较低或不具备独立包装而多采用定数包消耗结算管理，即临床医护人员在每次取用定数包后，人工对定数包进行扫描以确认消耗。此管理模式下，低值耗材管理精细化程度由整箱细化为拆分加工后的定数包应用，使医院医用耗材的精细化管理水平得到一定的提升[6]，但却无法实现可收费低值耗材消耗与院内计费信息的联动，存在因漏扫而无法扣减库存、无法实时消耗结算、无法确保计费等问题。

面对计费耗材与计费信息对应管理、患者医保耗材控费等问题，现有的低值耗材定数包管理已无法完全满足医院的精细化管理要求[3]，如何在SPD现有管理基础上打通低值耗材与计费信息关联的“最后一公里”，成为各医疗机构思考及探索的热点。

本研究拟通过对医用耗材拆零三级库的应用，完成低值耗材与医院计费信息的互联互通，从而实现低值耗材计费与成本的精准核算，有效降低耗材临床使用中的“跑冒滴漏”情况。

1 拆零三级库流程再造与优化

1.1 医用耗材二级库管理流程

SPD管理模式中，针对低值耗材的定数包管理流程为：科室医护人员在二级库取用耗材并进行扫码消耗，系统平台接收消耗数据并对二级库库存量进行实时统计及监测，当到达下一轮补货周期时，系统平台根据当前库存量及科室二级库库存上限配置进行计算，生成配送数据，由SPD拣配人员根据补货计划进行耗材拣选并配送至对应临床科室，由科室管理人员验收后进入科室二级库，完成耗材的院内流转[7]，此方式称之为“二级库管理”，流程如图1所示。

图1 SPD二级库管理流程

1.2 医用耗材拆零三级库管理流程

1.2.1 管理流程概述

医用耗材SPD拆零三级库的管理，指的是从科室二级库扫码的定数包，计入三级库库存中，对三级库的医用耗材在病区科室的具体使用进行追溯体系的建立[8]。在病区的定数包耗材中，可收费耗材可使用三级库管理，其耗材的销售数据可直接由医院信息系统（Hospital Information System，HIS）计费系统中抽取计费获得，将销售数据与定期盘点的实物数据进行对比[9]，则可规范医院人员的使用耗材准确性和规范性，见图2。

图2 拆零三级库管理流程

操作流程说明：① 科室二级库通过SPD系统生成低值耗材定数补货计划；② 中心仓库根据科室二级库补货计划进行低值耗材定数包配送；③ 科室验收后，低值耗材定数包计入科室二级库库存；④ 科室取用低值耗材定数包，扫码后，才可拆包使用；⑤ 低值耗材定数包扫码后，库存计入三级库（拆零库）库存；⑥ 临床给患者完成低值耗材使用和计费；⑦ 三级库（拆零库）进行对应的品种库存消减。

若在耗材使用前，未进行低值耗材定数包扫码，库存将无法计入三级库（拆零库）库存当中，临床在计费时会出现校验库存不足，导致无法计费成功[10]。

1.2.2 拆零三级库上线切换条件

在对拆零三级库实施前期，为确保耗材消耗数据与计费信息能够实现准确联动核销，项目研究小组及实施团队对院内耗材的物资字典与HIS计费系统中的价表进行了逐一确认对码[11]，并将各临床科室的拆零库存盘点录入。三级库上线切换的前置必要条件为三项。

（1）必须完成医用耗材目录的梳理，确保每一个医用耗材目录均为最小可单独计价的品规。

（2）必须完成医用耗材目录与计费项目的唯一对应关系，确保每一品规的医用耗材对应的计费项目都是唯一，才能满足对应库存扣减的精准。

（3）上线切换时，必须完成原有科室拆零品种的库存盘点，作为历史期末库存计入三级库（拆零库）的当期初库存中（盘点时必须以科室的医用耗材实物为准）。

1.2.3 系统平台数据接口流程互通

拆零三级库的实现旨在通过耗材消耗数据与计费信息的联动，实现耗材拆零库存的精准核销，医院耗材管理人员及临床科室可掌握耗材计费信息与耗材实际消耗之间的差异，需通过SPD系统平台与医院HIS计费系统平台的数据接口互通实现[12]，见图3。

图3 低值计费耗材接口流程

数据接口流程主要包括如下4个环节。

（1）处方开立、下达医嘱流程。患者就诊，医生诊疗；医生开立处方或者下达医嘱，即医生在HIS计费系统平台可查阅相关耗材的库存，并根据需要和可用库存，开立耗材处方/下达医嘱，或者医生、病区计费护士录入需使用耗材；系统平台自动调用耗材锁定接口，将对应耗材及数量锁定；划价收费或者执行医嘱，即门诊划价收费/住院执行医嘱，HIS计费系统调用耗材消耗接口，SPD系统平台完成实际库存的调整和锁定库存的状态修改。

（2）处方作废/医嘱取消流程。处方作废/医嘱取消指处方未交费/医嘱未执行，对相关的处方进行自动、人工作废，医嘱取消等。HIS端作废处方或者医嘱取消：当HIS端满足某个条件，如某项开立处方或医嘱24 h未收到交费记录，HIS将作废当前处方，SPD端调整处方/医嘱状态，将锁定的库存释放。

（3）处方修改/医嘱修改流程。处方修改/医嘱修改指处方未交费/医嘱未执行，对相关的处方、医嘱进行修改。由HIS调阅处方/医嘱，并对处方/医嘱进行修改，提交；SPD系统平台接收信息后调整原处方、医嘱等状态，释放原锁定库存，并按新的处方、医嘱进行库存锁定。

（4）耗材退费流程。耗材退费流程针对当前已经完成交付/医嘱执行进行退费，同时未使用的耗材需要退回仓库。由HIS端完成退费处理并提交；已领取未使用的耗材退回仓库；SPD系统平台完成耗材退费入库数据处理，拆零库库存增加。

2 研究资料与方法

以医院在用的二十七个住院病区、四百余个低值耗材品规为基础数据，将2020年5—11月消耗数据设为对照组，2021年5—11月消耗数据为实验组，随机抽取几种耗材，观察其在三级库应用前后的收入数量与成本数量差异。由于三级库应用前，耗材具体消耗去向与计费信息无法对应，加之耗材经科室库验收入库后即记作科室成本，因此，为方便数据获取与对比分析，将三级库应用前耗材成本数量定义为科室库当月累计入库数；三级库应用后，耗材成本数量定义为三级库入库数，耗材收入数量定义为在HIS中存在收费记录的耗材数量。通过比较三级库应用前后入库数量与最终收费数量的差值变化，分析三级库对于科室耗材精细化管理的作用。采用SPSS 19.0统计学分析软件对数据进行统计学分析，将满足正态分布的对照组与实验组两组数据进行配对样本t检验，当P＜0.05时认为具有统计学差异。

3 应用成果

随机抽选的7种耗材，分别为从鼻胃管、弹力绷带、泡沫敷料、透明敷料、雾化吸入管、一次性使用吸痰包、一次性无菌静脉，进行配对样本t检验后，分析结果显示，拆零三级库应用后，耗材的成本数量与收入数量差值明显降低，与应用前比较差值具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 拆零三级库应用前后耗材成本数量与收入数量差值对比（件）

3.1 实现低值可计费耗材的全生命周期闭环追溯，避免跑冒滴漏

本项目通过SPD模式下低值耗材拆零三级库的应用，在SPD二级库精细化管理的基础上，将低值可计费耗材追溯管理延伸至患者使用终端，打通了低值耗材全生命周期追溯管理的最后一个环节[13]。通过SPD模式及三级库的应用管理，对于低值可计费耗材的管理对外可实现院外采购、配送、验收等从生产厂家、耗材供应商至医院的流转追溯，对内可实现医用耗材中心库（一级库）、临床科室二级库直至患者消耗使用终端的追踪管理。追溯明细实例如图4所示。

图4 拆零三级库消耗追溯明细

3.2 实现低值可计费耗材的精准成本核算

本项目通过对拆零三级库品种及HIS计费项一一对码完成低值可计费耗材消耗数据与计费数据的实时联动，覆盖范围包括二十七个住院病区的四百余个低值耗材品规，实现了耗材收入与成本的精准匹配。如表1所示，耗材收入数量与成本数量差值，相较于应用前，同比降幅最低为96.9%，最高为99.5%，为耗材精准成本核算提供数据基础。SPD 运营人员配合临床科室人员定期对拆零三级库实物库存进行盘点核对，同时实现各临床科室计费数据与耗材消耗成本的差异对比[14]，避免多收、错收、漏收费现象。不同病区耗材消耗金额差异分析，见图5。拆零三级库盘点报表，见表2。

图5 2021年5—11月不同病区耗材消耗金额差异分析

如表2中所示，通过三级库盘点报表对于单个耗材的拆零数量、实盘数量、差异数量与差异金额进行直观的数据显示，各科室可通过拆零库存及HIS消耗明细对比查询，获取计费与库存扣减数据的差异情况，定期对科室耗材管理情况进行复盘[15]；护理部可通过科室三级库品种消耗金额差异数据分析，横向比较不同科室低值可计费耗材的使用及损耗情况，为加强科室耗材成本管理提供数据分析支撑及管理依据[16]通过对耗材（或耗材分类）在不同病区的消耗差异金额进行分析，对比不同点，对临床的数据分析做出判断[17]。如图5所示，在耗材消耗数据与收费数据的实时联动下，科室消耗金额差异较三级库应用前整体呈下降趋势。其中儿科病区消耗金额差异较为突出，则可对该病区用耗行为进行重点监管与进一步分析。

表2 肾病科病区2021年9月拆零三级库盘点报表（抽盘）

3.3 实现拆零三级库商业智能大数据智能分析

为满足医院对于低值可计费耗材精细化管理的智能化数据管理要求，本项目技术团队针对医院需求进行了拆零三级库商业智能（Business Intelligence，BI）大数据智能分析报表的定制开发，可实现选定时间段的低值可计费耗材单品消耗统计、耗材消耗数据多口径分类统计、科室耗材消耗趋势统计分析、各科室低值可计费耗材消耗占比分析等报表输出[18]，为医院耗材管理部门、绩效考核部门及护理部管理提供运营分析数据支撑，见图6～7。

图6 低值可计费耗材运营分析报表

图7 各科室低值可计费耗材消耗占比分析

4 讨论

本项目通过SPD管理模式下对拆零三级库管理的进一步研究，完成了低值可计费耗材消耗与计费数据的联动管理，实现低值可计费耗材的全生命周期闭环追溯及成本的精确核算[19]。通过查阅既往对低值耗材的精细化管理研究，多数项目都是通过对低值耗材的定数包管理，实现在院耗材的精细化管理颗粒度由“整件”包装规格切分为“定数化”包装规格，尚未延伸到低值耗材与计费信息的三级库联动。如王松柏[20]实现的临床科室二级库管理及系统平台搭建，也有研究实现的低值耗材使用量化管理等方式[21]。部分实现低值耗材三级库管理的研究，通过价格相同的多品规耗材与HIS计费项目实现“多对一”的对码方式，模糊匹配耗材收费与三级库库存的关联管理，如前人研究中对低值耗材三级库管理的流程再造[22]。

在本项目实施拆零三级库管理模式过程中，耗材品规品种的拆分是一项工作量较大的工作，需要对在用低值可收费耗材品规进行梳理及多维度分类，为避免一个物资对应多个收费项而导致错扣费现象的存在，项目组通过SPD字典库中单一品规品种与HIS计费系统中计费品种进行一一对码，实现耗材计费信息回传后可实时扣减对应品种的库存数据，可确保计费信息与库存扣减的准确性。

目前，可收费低值耗材的三级库管理颇见成效，但也存在一定局限性，比如，由于三级库是一个虚拟库，二级库扫码数据与计费信息的差是三级库耗材的理论库存，实际库存还需要进行实物盘点。但由于三级库没有固定的物理空间，大多是各科室的诊疗车、术间等各场所，增加了三级库盘点的难度。因此，如何提高三级库实际库存与理论库存的一致性，避免库存差异，将成为本项目下一步的研究方向。

同时，该项目三级库管理仅针对低值可收费耗材，而在实际管理中，不可计费耗材往往具有用量大、使用范围广、单品价值低等特点，因无法独立计费，其在科室成本管理中极易出现管理真空。下一步本项目技术研究小组将通过在系统中梳理诊疗项目和耗材的单项关联，建立标准化医嘱套数据，联动HIS实现与诊疗计费项目的打包收费，在拆零库下核减低值不可收费耗材的标准消耗数量，定期与实际库存消耗进行比对，实现低值不可收费耗材消耗数量的精细化管理。

5 结论

本研究通过在SPD模式下实施低值可计费耗材拆零三级库的管理应用，打通低值可计费耗材追溯管理的最后一环，完成低值耗材与医院计费信息的互联互通，实现低值耗材计费与成本的精准核算，低值可计费耗材的全生命周期闭环追溯及BI大数据智能分析，有效降低耗材临床使用中的“跑冒滴漏”情况，为医院耗材管理部门及护理部管理提供运营分析数据支撑及依据，为广大医疗机构低值耗材的精细化管理提供了可供参考及借鉴的方案。