阳光采购策略改善我院医用耗材的管理成效

贾龙，徐超

首都医科大学附属北京朝阳医院 物资器械中心，北京 100020

引言

据多篇调查结果显示，多家医院耗材支出每年都在呈增长趋势，耗材费用占总支出的20%以上，不仅影响医院的运行和发展而且也因医疗费用高造成患者负担大[1-3]。为解决以上问题，自2015年，国家各级单位相继出台了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》[4]、《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》[5]、《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》[6]和《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[7]等一系列政策，推进控制医用耗材费用、现价阳光采购、全程监督和精细化管理的进程，而医用耗材精细化管理的基本要求为具有完善的数字化办公平台[8-9]。至2021年，国家医保局等8部委发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》[10]，其中提到净化流通环境保障群众病有所医，更佐证了医用耗材进行阳光采购的必然趋势。为响应政策的号召并应对医院耗材管理的巨大压力，本院拟自查院内耗材管理存在的问题，顺应阳光采购的趋势要求，借助开放式企业伺服器（Open Enterprise Server，OES）管理平台优化耗材使用管理流程中的采购、计划、申领、出入库、溯源等环节，达到减少库存占用资金、降低耗材费用支出、提高管理效率和增加医院的经济效益的效果。

1 医用耗材管理中的问题

1.1 传统耗材采购效率低

采购中的问题：① 传统的耗材采购多由采购员与供应商单线联系对接，每项采购都要反复沟通，信息不对等、效率低下；② 成交供应商固定而单一，开拓新供应商较难、市场资源匮乏；③ 议价能力弱、采购成本高；④ 采购流程透明度低、易受质疑；⑤ 随着监管力度增大，传统采购审批模式越来越复杂，办事效率低下。

1.2 耗材使用管理流程架构不完善

医用耗材通常采用供应目录方式管理，医疗保障单位需建立《医用耗材供应目录》进行持续性保障，基本架构千差万别，各不相同。准入部分：审批流程复杂，管理层级多，影响临床新技术应用；目录维护管理部分：物资管理平台高低不同，有的能够联网进行线上采购，有的处于手工计划采购；高值耗材使用溯源：高值耗材使用须能够进行溯源，扫码计费流程确保使用溯源；出入库管理模式：一种方式是使用前需求部门提交纸质版耗材请领审批表，并将请领需求单电子版发送至采购管理部门邮箱，另一种方式是线上计划申请，针对库存实时请领物资；计划采购部分：耗材管理人员手动盘点库存，根据存量进行预计划制作，并生成采购报批计划；采购周期、配送周期具有不确定性，验收、出入库和日常盘库的各个流程均需花费大量的时间，另外，各部门相对独立不能随时获取流程信息，无法在线上对医院信息系统与耗材采购、供应商和耗材管理进行有效链接。

1.3 耗材费用支出居高不下，经济效益较低

同等质量的耗材多选进口产品使用，导致进口医用耗材费用占比大；各科室高值耗材成本控制较差、库存有一定量的积压、资金利用效率不高；需拟定合理的安全库存、控制耗材费用支出、增加每年进行的手术量，提高资金利用效率、控制耗材费用支出，以便提升医院经济效益。

1.4 各类耗材统一粗放管理

院内所有耗材的采购领用，采用统一的管理模式，其中对常备类、代销类、医嘱类和骨科类耗材采用统一的管理方法存在部分的不适用性，尤其是常备类和代销类其在采购和存储方面具有较大的差别，一刀切的管理模式耗时耗力、效率低下、人员满意度低。

2 精细化管理院内医用耗材

2.1 制定阳光采购策略、高效使用医用耗材管理平台

耗材采购遵循以下标准，促进阳光采购进程：① 完善采购管理制度，明确对各部门的权责划分与考核机制；② 成立采购监督管理小组，按季度进行耗材合理使用监管，统计出入库数据、收费计价数据进行比对，调取临床患者病历，分析耗材使用情况，加大监管力度，提高合理安全使用意识；③ 采购信息全公开：发布采购公告、明确采购预算、公示成交信息；④ 遵循质量第一，总成本最低原则；⑤ 推进信息平台建设，在《医用耗材供应目录》中的耗材均实行网上采购，临时采购使用信息平台公开报价；⑥ 动态管理医用耗材的遴选、准入，不断优化供应目录，同等质量的优先选择国产耗材。

利用信息化手段，强化精细化管理水平；借助先进物流管理工具，如OES系统（图1）摸索耗材新的管理模式；通过试运行测试，对耗材的议价、采购、申领和出入库全流程在此系统运行，避免恶意虚报、瞒报等采购暗箱现象。另外，将议价结果实时在系统公示，完善院内网上采购月简报、季通报、年度终末通报，每季度公开耗材的价格、用量等信息。全面构建医用耗材的申请-采购-领用-出库-计费关联体系，通过流向追溯与使用量控制，建立流转高效、费用透明、医护满意度高的医用耗材运管系统。

图1 院内医用耗材管理平台

2.2 构建完整的耗材供应链

耗材供应链主要包括院内的医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、OES物流系统、集中竞价采购供应商平台和出入库数据管理四部分。各临床终端使用人员可根据实际需求提交耗材计划申请单、库存物资领用申请单，经职能管理部门在OES系统中审核耗材清单、生成备货清单，供应商根据清单备货并配送，医院库房根据耗材条码进行验收、登记；使用科室按计划需求进行登记、领用，根据扫码计价信息在HIS完成计费（图2）。

图2 医用耗材供应链一体化管理

2.3 对不同类型的耗材实行精细化管理

以普通耗材和高值耗材使用管理流程为例，分别制定对应的管理策略，两类耗材实际的存储位置均可能为一级库房、专业库房或者科室库，而且都包括申领、采购、入库、出库、盘库和费用核算的管理流程（图3）。

图3 普通耗材和高值耗材精细化管理流程

（1）普通耗材：先备后用。根据科室需要生成采购清单，由采购员制定采购计划再进行采购，供应商配送后院内验收交由一级库管入库备存或科室领用，出库耗材生成结算单，最后由财务核算科室成本。

（2）高值耗材：先用后付，扫码计价，溯源管理。科室生成采购清单，采购员汇总后提交代销采购单，供应商配送，院内验收生成代管入库（一级库管代管入库），既可以直接将库存出库给科室（直接出库），也可以因科室请领而把一级库的库存转移至科室库（代管移库）或将耗材由科室库反向移库至一级库。若是代管移库则需要科室库管理员进行定期盘点、代管出库，出库的耗材生成结算单，物资器械中心负责审核消耗，最后由财务处核算科室成本。

3 管理效果

3.1 招采透明度加大

针对采购中存在的问题，分析阳光采购策略下院内采购流程、供应商管理、耗材公示、财务管理等方面的变化，发现采用OES系统集中挂网阳光采购能有效促进招采透明度、招采全流程可跟踪查询，对供应商管理力度大、信息管理链接范围广，配送周期明确缩短，耗材采购、使用监管、数据管理效率有很大提高，财务管理及时便捷（表1）。

表1 管理模式对比

3.2 精细化管理助力国产耗材发展，增加医院经济效益

采用原有耗材管理模式和现在阳光采购策略下精细化管理模式运行平稳期内一年的国产、进口耗材采购统计数据，分析两种管理模式下常备耗材和代销耗材所占国产、进口比例变化情况。结果显示，阳光采购策略下精细化管理模式会显著增加国产耗材的采购量，增加国产耗材的资金占用量，同步显著减少进口耗材的采购量（P＜0.001）（表2～3），常备类和代销类耗材变化情况基本一致，此改变在一定程度上有助于支持国产医用耗材的发展。

表2 国产和进口耗材采购量分析[件，n (%)]

以高值医用耗材费用支出排名前十的科室为例，对比分析两种管理模式平稳运行时的年度耗材支出费用。分析显示，阳光采购下精细化管理模式明显降低了各科室的耗材支出费用（图4a）。另外，根据2017—2020年每年的月度手术量、使用耗材数和耗材费均值变化趋势，在耗材使用量基本相对稳定的情况下，耗材费逐年降低、手术量逐年升高（图4b），提示本院采用的阳光采购策略下精细化耗材管理模式有效增加了手术量带来现金流，而严控耗材的不合理使用引起的降低材料费更有利于提升医院经济效益。

表3 国产和进口耗材采购资金变化

图4 耗材支出费用和使用量情况分析

3.3 提高管理绩效、降低人员成本

分析两种采购管理模式下耗材采购、验收、盘库、发放、补充损耗响应和耗材出入库追溯等方面的管理用时，发现精细化模式能显著降低各项流程操作的使用时间，并且减少采购流程所需的人员，降低了人员成本（P＜0.001）。另外，调查63位医护的满意度发现，现有的精细化管理模式医护满意度高达98.41%，显著高于原有的采购管理模式（P＜0.001）（表 4）。

表4 两种模式下各项流程管理效率对比

4 讨论和总结

医用耗材作为医院支出增长最快的部分，不进行有效管控将成为阻碍医院整体效益的关键矛盾[11-12]，实施挂网线上阳光采购是政府主导的采购模式[13]，建立信息化医院管理平台、推进院内精细化管理是促进医疗服务能力提升的重要手段[14-15]。阳光采购与信息化管理平台相结合将是主流医院耗材精细化管理趋势。联用OES物流系统、院内HIS和供应商平台，搭建阳光高效的耗材使用管理信息平台，通过精细化的医用耗材流程管理提高招采透明度、增加医院经济效益、提升管理效率。

随着医院规模的扩大，采购金额将同步增长，客观上要求建立经济高效的采购供应链体系，降本增效并营造一个公开、公平、公正的采购业务环境，支撑其快速发展[16]。高值耗材阳光挂网采购的13类中，约有85%的产品价格低于原价[17]，公开招采可有效增加采购透明度，资金利用率上升、经济效益提高[18]。在前人探索中，公立医疗机构实行阳光采购可明显降低高值医用耗材虚高价格[19]，推行挂网阳光采购不断显现出降低采购价格的竞争优势、减少医院资金占用[20]，以上研究多仅基于阳光采购网进行的挂网采购，从国产、进口耗材采购方向分析，发现阳光采购能有效增加采购国产耗材的占比、减少整体资金占用。下一步，逐渐建立和完善与医院相适应的阳光采购准则，利用先进的信息技术管理平台对医用耗材使用管理全流程环节进行精细化运行管理，是医用耗材精细化管理的基本特征[1]，除增加耗材管理的经济效益外，精细化管理还体现在提高效率[20]。本文展示了为两种类型耗材制定的管理方案，主要对一级库管理进行了阐述，流程优化明显地减少了人员占用、提高了工作效率和医护满意度。前人多采用二级库进行高值耗材的管理，这可在一定程度上提高安全性、防止漏费[21-22]。另外，将二级库与院内收费系统联动还能有效解决收费环节不可控问题，有助于实现二级库出库单独收费[23-24]。本研究制定的策略在实际应用中还有待完善之处，二级库管理还未进行特别细化的研究，这部分将是下一步精细化管理探索的方向。

综上所述，遵循公开、公平、公正的医用耗材采购发展趋势，制定阳光采购策略，使用OES系统与供应商平台联动精细化管理医用耗材的采购、申领和出入库结算，能有效增加医院经济效益、提升管理效率，对其他医院实行阳光采购策略可能具有参考价值。