铒激光治疗老年种植体周围炎的临床疗效

李士辉 何志良 马慧颖 黄仙波 李春佳 崔艳艳

(承德市中心医院 1口腔科，河北 承德 067000；2感染性疾病科)

种植体周围疾病分为种植体周围黏膜炎和种植体周围炎，两者都被称为感染性疾病。种植体周围黏膜炎被定义为功能性牙种植体周围的软组织炎症，并在探查时出血，正常骨重塑后伴随支持边缘骨的丧失〔1，2〕。种植体周围炎如果病变范围仅局限在黏膜炎，可以通过用药完全恢复，但是应该不能自愈，还会再次发作；如果炎症往深部扩展影响到牙槽骨，种植体周围炎几乎是不可逆的。微生物定植被认为是导致植入失败的主要原因〔3〕。种植体表面的细菌可能导致种植体周围黏膜发炎，如果不进行治疗，炎症会向顶端扩散并导致骨吸收，这被称为种植体周围炎〔4〕。因此，去除菌斑是治疗种植体周围感染的关键步骤。最近体外研究结果表明，植入物表面的机械清创可使用由比钛硬度低的材料制成的特定器械(即塑料刮匙、橡胶杯抛光)进行〔5〕。由于机械方法本身不足以消除粗糙植入物表面上的细菌，因此需要配合使用辅助化学制剂(即局部消毒剂冲洗、局部或全身抗生素治疗)。与传统的治疗设备相比，激光的使用提供了各种有利的特性，如出血控制、选择性结石消融及对牙周病病原体的杀菌和解毒作用。然而，激光的使用比传统疗法更昂贵。在所测试的不同类型的激光器中，铒激光(Er∶YAG)激光器似乎是最有希望用于牙周治疗的激光器之一〔6〕。Er∶YAG激光能够烧蚀软组织和硬组织，其波长(2 940 nm)非常适合于羟基磷灰石和水的吸收。在激光照射后，羟基磷灰石和水蒸发到受照射的硬组织中，这种蒸发会导致相同组织的微爆炸，从而清除软硬组织，不易引起热损伤〔7〕。本研究旨在分析应用Er∶YAG激光治疗老年种植体周围炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2020年12月承德市中心医院收治的老年种植体周围炎患者252例。纳入标准：(1)存在至少1个螺钉型种植体，探诊深度为4 mm，有急性种植体周围炎的迹象(根据X线片诊断)；(2)没有种植体活动能力；(3)存在角化种植体周围黏膜；(4)无影响治疗结果的全身性疾病；(5)过去12个月无种植体周围炎治疗；(6)过去6个月无全身性使用抗生素；(7)无吸烟史和饮酒史。在基线检查时，使用长锥平行技术拍摄根尖周X线片，以确定种植体周围骨丢失的程度(种植体肩和边缘骨水平之间的距离)。排除空心圆柱体植入物。

1.2研究方法 治疗前，根据X线片估计的种植体周围骨丢失程度和临床附着水平，将患者随机分为观察组和对照组。治疗后出现持续化脓的种植体将接受进一步治疗并排除本研究。观察组选择发射波长为2.94 mm的脉冲红外辐射的Er∶YAG 激光治疗仪进行激光治疗。激光参数设置为100 mJ/脉冲(12.7 J/cm2)，10 pps，尖端的脉冲能量约为85 mJ/脉冲。激光束通过一个特殊设计的牙周机头和一个发射径向和轴向激光束的锥形玻璃纤维尖端在水冲洗下引导到植入物表面。对照组使用塑料刮匙进行机械清创，然后使用 0.2%二葡萄糖酸洗必泰溶液(CHX)进行袋式冲洗，并在龈下涂抹0.2% CHX凝胶。术后护理包括在术后前2 w用0.2% CHX溶液漱口，每天2次，每次2 min。两组患者均在局部麻醉下完成，均进行了器械植入，直到操作人员感觉植入物表面已充分清创。

1.3观察指标 使用牙周探针治疗后3个月和6个月测量以下临床参数，(1)菌斑指数；(2)出血指数：探通时出血，如果探通后30 s内出血明显，则评估为存在；如果探通后30 s内未发现出血，则评估为无出血；(3)探诊深度：从黏膜边缘到可探测沟底部；(4)临床附着水平：从种植体颈部到可测龈沟底部。每个植入物在6个位点进行测量：近前庭、中庭、远前庭、近舌、舌中和远舌；(5)炎症因子检测：通过酶联免疫吸附试验评估龈沟液中白细胞介素(IL)-21、IL-23、IL-1β水平。

1.4倾向性评分匹配法 倾向评分匹配是一种能够处理非随机数据、控制和平衡混杂偏倚的统计分析方法〔8〕。按照邻近匹配及卡钳匹配(卡钳值：0.05)的原则进行1∶1病例对照匹配，匹配的协变量为患者基线指标。

1.5统计学分析 应用SPSS20.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 匹配前，观察组和对照组各126例，两组年龄、身高、体重、菌斑指数均存在显著差异(P<0.05)，见表1。

经倾向性评分匹配，两组各122例。两组年龄、性别比例、身高、体重、出血指数、菌斑指数、探诊深度、临床附着水平、部分缺牙及完全无牙患者无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 匹配前两组基线资料比较

表2 匹配后两组基线资料比较

2.2两组出血指数及菌斑指数比较 治疗后3、6个月观察组出血指数和菌斑指数显著低于对照组(P<0.05)。组内相比，治疗后6个月观察组出血指数显著高于治疗后3个月(P<0.05);对照组出血指数与菌斑指数显著高于治疗后3个月(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗后出血指数及菌斑指数比较

2.3两组治疗后探诊深度及临床附着水平比较 治疗后3个月和6个月观察组探诊深度和临床附着水平显著低于对照组(P<0.05)。组内相比，两组治疗后6个月探诊深度和临床附着水平显著高于治疗后3个月(P<0.05)，见表4。

2.4两组炎症因子水平比较 治疗后3个月和6个月观察组IL-21、IL-23及IL-1β水平显著低于对照组(P<0.05)。组内相比，两组治疗后6个月均显著高于治疗后3个月(均P<0.05)。见表5。

表4 两组治疗后探诊深度及临床附着水平比较

表5 两组治疗后炎症因子水平比较

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，牙缺失后种植牙齿已成为一种重要的修复方法。随着种植材料的迅速发展和种植技术的不断提高，有研究表明种植成功率已达到98%〔9〕。种植体治疗在世界范围内广泛应用，并逐渐成为假体治疗的“金标准”。生物并发症影响种植体是当代牙科学的一个重要课题，这些并发症主要是指与细菌刺激相关的炎症发生〔10〕。种植体周围炎是发生在种植体周围组织的一种病理状况，其特征是种植体周围黏膜的炎症和支持骨的进行性丧失〔11〕。种植体周围疾病的发生也在逐年增加。在临床中，软组织炎症通过探诊检测，而进展性骨丢失通过X线片检测。在种植体周围疾病的病因中，细菌黏附在种植体表面是导致种植体相关问题导致种植体失效的主要原因〔12〕。因此，在牙周病的治疗中，消除这种细菌生物膜和种植体周围结石对预防和治疗种植体周围炎症至关重要。治疗种植体周围疾病的主要挑战是有效去除种植体表面的污染〔13〕。目前已经存在许多方法来去除种植体表面的污染，包括使用空气动力磨料系统、柠檬酸、机械清洁金属、塑料刮匙和超声波装置，以及局部和全身抗生素。然而，这些方法都不能完全清除种植体表面的细菌。已有研究表明，金属刮匙在去除钛表面的牙科生物膜方面具有更高的潜力，但这些刮匙有其自身的缺陷，如造成更多的表面粗糙度和破坏种植体表面的形态〔14〕。塑料刮匙效率低的原因包括反复使用和钝面的使用。此外，用塑料刮匙在粗糙的种植体表面进行固定，会导致塑料颗粒残留在不容易清洁的表面上，可能会干扰骨结合〔15〕。空气动力磨料系统可以有效清除种植体表面的污染，尽管其会导致某些微观表面变化，并且存在一些局限性。氯己定作为一种防腐材料已广泛应用于牙周和种植体周围疾病的治疗。近几十年来，具有热效应的高功率激光和抗菌光动力疗法已被用于牙科种植体表面的去污治疗种植体周围疾病。这些激光器包括Er∶YAG、二极管CO2和Erbium系列，已被报道在清洁种植体表面有效〔16〕。体外研究表明，在各种激光器中，只有CO2、Diode和Erbium族激光器可能适合对种植体表面进行辐射，因为其波长被钛轻微吸收，因此种植体的体温不会显著升高。使用激光治疗种植体周围疾病的一个重要方面除了具有杀菌特性外，激光还能去除种植体表面的细菌生物膜、牙石和碎屑。只有铒激光器，如Er∶YAG有此能力〔17〕。由于Er∶YAG的2.94 μm波长被水强烈吸收，该激光器适用于软硬组织管理。Er∶YAG激光是一种有效且安全的治疗种植体周围炎的设备，因为其具有很高的杀菌潜力，且对固定装置的形态特征的改变很小。Er∶YAG激光作为一种在牙科中使用的新型激光，被认为是一种对牙周种植体表面进行消毒的治疗方法。有研究报道了Er∶YAG激光在根表面清创的有效性，包括去除牙龈下结石及软硬组织消融术的良好效果，具有很强的杀菌和解毒作用及光生物调节作用〔18〕。有研究表明，Er∶YAG激光具有降低植入物表面细菌数量的高潜力，这与目前的研究结果一致。据报道，Er∶YAG激光具有从光滑和粗糙的钛种植体表面去除生物膜的能力，从而显著改善临床参数和种植体表面新骨形成〔19，20〕。一项体外研究报道，Er∶YAG激光辐射的参数与本研究中使用的参数相似，不会对钛表面造成明显损伤，但其无法完全净化植入物表面，主要归因于植入物粗糙表面的底部中存在大量细菌。然而，去除种植体表面96%以上的生物膜似乎足以实现种植体周围的临床健康状态〔21〕。近年来，不同波长的半导体激光器越来越多地用于牙周和种植体周围疾病的治疗。临床研究表明，具有光热效应的半导体激光可以作为治疗牙周炎和种植周炎的有效工具〔22〕。

综上，Er∶YAG激光治疗老年患者种植体周围炎具有积极的临床疗效，必将极大推动口腔医学的进步，为临床医生提供更多的治疗选择。