倒Y 型金属支架救治晚期肺癌隆突部气道梗阻1 例并随访1 年

吴明松，郭文震，唐朝华

1.梧州市中医医院肿瘤科，广西梧州 543002；2.梧州市中医医院介入科，广西梧州 543002；3.梧州市中医医院呼吸内镜中心，广西梧州 543002

晚期肺癌常引起纵隔淋巴结转移肿大，导致气道梗阻而引起窒息，危及患者生命，常规手段难以迅速、有效解除梗阻。随着放射介入技术和材料的发展，倒Y 型金属气管支架置入术能很好地解决这一问题，在挽救患者生命的同时使其能够获得较好的生存质量，为后续抗肿瘤治疗创造条件[1]。但支架长期置入后可能引发相关并发症，断裂就是其中之一，临床上并不常见。

肺癌是我国发病率和病死率均居首位的恶性肿瘤[1]。晚期肺癌常出现纵隔淋巴结转移肿大，压迫气管或气管分叉部，导致气道狭窄、梗阻，危及患者生命，降低患者生存率[2-3]。常规手段难以迅速、有效解除梗阻，多通过气管插管辅助呼吸暂时缓解。随着放射介入理念、技术和材料的发展，通过影像引导下倒Y 型金属支架置入术能够很好解决这一问题，在挽救患者生命同时使其能够获得较好的生存质量，并为后续有效的综合抗肿瘤治疗创造条件[4-5]。气管支架应用于良性病变多为临时性，而肺癌等恶性病变所用的金属支架多为永久性[6]。支架长期置入后可能引发相关并发症，包括感染、再狭窄、支架断裂等，严重时可危及生命，其中支架断裂因发生概率不高，容易忽略[7]。既往此类患者预后差，支架置入后数月内即死亡，因此缺乏对晚期肺癌患者支架长期置入后的随访观察，相关文献报道不多。

1 病例介绍

患者，男性，68 岁，因“确诊晚期肺癌3 个月，呼吸困难加重3 d”于2020 年11 月1 日急诊入院。外院资料显示其为驱动基因阴性的右肺周围型腺癌并肺内、纵隔淋巴结转移。入院当晚即出现窒息表现，神志清晰，但口唇紫绀，端坐呼吸达40次/min，指脉氧急剧降至55%，立即气管插管并转重症医学科（ICU）使用呼吸机辅助呼吸。急查CT 提示：隆突下多发转移淋巴结导致气管分叉明显受压，并侵犯气管管腔内致狭窄，见图1。

图1 急诊CTFigure 1 Emergency CT

经充分沟通家属有积极意愿尝试行气管支架置入术解除气道梗阻，遂于2020年11月3日在插管全麻DSA引导下成功实施倒Y型金属裸气管支架置入术，支架型号：直筒部20/70 mm，左支12/40 mm，右支14/15 mm，见图2。

图2 术中CTFigure 2 Intraoperative CT

术后患者即可拔除气管插管，复苏并恢复自主平顺呼吸。随后监测血气分析提示明显改善，见表1。

表1 术后患者血气指标分析Table 1 Analysis of blood gas indexes in postoperative patients

2020年11月11日俯卧位下行右肺原发灶放射性125I 粒子植入术，2020 年11 月13 日顺利步行出院。选择口服国产小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂盐酸安罗替尼治疗，12 mg/d，连续服用14 d，每21天重复。定期复查CT 提示支架在位，气道通畅，病灶缩小并出现空洞，整体病情平稳。患者2021 年5 月底开始间断刺激性干咳，2021 年6 月12 日起至8 月底陆续咳出8根长度在2.5～4.5 cm细金属丝，表面光洁，两端稍尖锐，见图3。

图3 咳出金属丝Figure 3 Cough up the wire

刺激性咳嗽加重伴少量白色黏痰，无血痰，因呼吸平顺、无其他症状未作特殊处理。2021年9月CT增强提示肺内、纵隔病灶稳定，气管支架在位良好，气道通畅，但支架直筒部右侧出现结构缺失，肺内未见异常金属影；三维重建可见支架结构不完整，见图4。

图4 三维重建Figure 4 Three-dimensional reconstruction

表面麻醉下行电子纤维支气管镜检查，可见直筒部编织组成支架的镍钛金属丝有部分消失，肉芽组织嵌入其中，未见明显肿瘤浸润生长，左、右支气管分叉处见一小肿瘤隆起，残缺的支架仍维持有效支撑力，气道通畅，见图5。

图5 电子纤维支气管镜Figure 5 Electronic fiber bronchoscope

评估支架无法安全取出，建议再套入一个直筒覆膜支架以加强支撑，避免突发塌陷气道梗阻，但患方不同意，选择继续靶向治疗，随访观察处理。

2 讨论

有国内学者采用倒Y型金属气管支架一体化推送系统治疗肿瘤引起的气管下段或合并隆突部狭窄，经过10多年发展，该项技术日趋成熟，逐步得到推广应用，成为解决肿瘤致大气道狭窄、阻塞的有效手段[8-9]。但关于支架发生断裂的文献报导较少，原因是以往恶性气道狭窄患者支架置入术后多采取姑息治疗，预期生存时间短，难以长期随访和观察[10-11]。随着近年来肿瘤治疗理念和技术的进步，大量靶向、免疫治疗药物的出现，肺癌引起的恶性气道狭窄患者生存期已得到较大提高，金属气管支架长期置入后的系列问题日趋增多，支架断裂就是其中之一[12-14]。

文献报道气管支架断裂发生率在4.34%～38.2%[15-16]，原因主要与气管弯曲角度、咳嗽引起支架应力改变、肿瘤侵犯、肉芽组织和炎症长期浸润等有关[17-21]。

气管支架断裂后可能引发急性气道再梗阻，产生的碎片可刺破气管、血管和周边器官结构导致出血、食管-气管瘘、感染、气胸等，掉落在肺内也可引起相应并发症，发生概率不高，但可能是致命的[22-24]。该研究的晚期肺癌患者，首次咳出金属丝为支架置入后212 d，目前术后1年，生存良好，随访时间在同类病例中属较长[25-27]，作者认为得益于：①有效的局部和全身抗肿瘤治疗，使患者病情相对稳定；②支架生产时特殊的针织编织方式，断裂时发生解体而非塌陷，使其能够继续维持气道通畅；③镍钛金属丝良好的回弹性使其解体后未伤及周边组织器官。

3 结论

临床上合理运用倒Y 型金属气管支架，对晚期肺癌导致的隆突部恶性气道狭窄有良好效果，能够迅速开通气道，挽救生命，为后续综合抗肿瘤治疗创造条件，值得在有开展条件的医院进行推广。随着晚期肺癌患者的生存期得到有效延长，应该重视支架置入后远期并发症。气管支架断裂、解体虽然少见，但发生后具有一定危险性、处理无统一标准，因此应当严格把握手术适应证，术后联合多学科加强对患者的随访观察和相关研究。

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