2013-2019年某三级综合医院肺炎克雷伯菌分布及耐药性分析*

尧荣凤，赵冰清，吴亚洲，吴 迪，任圣洁，许国祥

1.同济大学附属杨浦医院检验科，上海 200090；2.上海市浦东新区孙桥社区卫生服务中心，上海 201210

肺炎克雷伯菌(KPN)是临床常见的病原体，是引起医院感染最重要的条件致病菌之一，可引发肺炎、尿路感染、败血症等，病死率极高[1]。碳青霉烯类抗菌药物对其有很好的疗效，但近年来KPN对临床常用抗菌药物的耐药率不断上升，特别是对碳青霉烯类的耐药率显著升高，多重耐药甚至泛耐药KPN菌株亦越来越常见。KPN导致耐药率升高的机制主要包括产生抗菌药物灭活酶、抗菌药物渗透障碍、产生抗菌药物主动外排机制、改变抗菌药物作用靶点等，且耐药基因可经多种途径在菌种间进行传播[2-3]，而临床治疗中可供选择的有效抗菌药物非常有限，故应引起临床医生的高度重视。本研究分析了2013-2019年临床常规分离培养的KPN检出情况及耐药性变化趋势，其结果对控制KPN医院感染及指导临床合理用药有重要意义。

1 材料与方法

1.1材料来源 标本来源为从2013-2019年在同济大学附属杨浦医院(以下简称“本院”)就诊的门、急诊和住院患者中分离的KPN 3 520株。其中男2 116例，女1 404例；年龄1 d至100 岁，平均(75±15)岁，≤65岁 889例，>65岁2 631例，其中1 d至10岁5例(0.1%)、>10～20岁8例(0.2%)、>20～30岁33例(0.9%)、>30～40岁45例(1.3%)、>40～50岁92例(2.6%)、>50～60岁405例(11.5%)、>60～70岁651例(18.5%)、>70～80岁641例(18.2%)、>80～90岁1 317例(37.4%)、>90～100岁323例(9.2%)。菌株分离自痰液、尿液、血液、脓液、分泌物、各种穿刺液等。重复多次送检取第一次阳性结果进行统计分析。

1.2仪器与试剂 仪器为法国生物梅里埃公司的全自动细菌鉴定及药敏分析系统(VITEK-2 Compact)、法国生物梅里埃公司质谱仪(VITEK MS)。鉴定卡、药敏卡均为法国生物梅里埃公司的配套产品。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、ATCC35218和铜绿假单胞菌ATCC27853，由上海市临床检验中心提供。部分补充药敏试验纸片购自英国Oxoid公司。药敏培养基M-H琼脂为上海科玛嘉有限公司产品。

1.3方法 病原菌鉴定：2013年1月至2018年8月采用VITEK-2 Compact及配套的鉴定卡进行鉴定，2018年9月至2019年12月采用VITEK MS进行鉴定。药敏试验：采用VITEK-2 Compact及配套的药敏卡检测病原菌的最小抑菌浓度(MIC)，部分补充药敏试验采用纸片扩散法(K-B法)，大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218和铜绿假单胞菌ATCC 27853作为药敏试验的标准菌株。药敏试验结果均按美国临床实验标准化协会(CLSI)2019年制定的标准判定[2]。头孢哌酮/舒巴坦的判定标准参照头孢哌酮对肠杆菌科细菌的折点。

1.4统计学处理 采用WHONET 5.6及SPSS 17.00软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1菌株检出与分布情况 2013-2019年共收集KPN 3 520株，占总检出细菌的12.0%(3 520/29 338)，占总肠杆菌科细菌的28.4%(3 520/12 406)，KPN每年的分离率在10.2%～15.4%，在肠杆菌科细菌中的检出率每年在25.9%～32.2%。其中97.2%分离自住院患者，2.8%分离自门、急诊患者。住院患者中重症监护室(ICU)700株占19.9%，内科1 641株占46.7%，外科1 080株占30.7%。59.4%(2 092/3 520)的KPN分离自患者的呼吸道标本，其次为尿液(22.3%,785/3 520)、血液(5.5%,194/3 520)。3 520例患者中，KPN感染多发生于秋季。2013-2019年共检出耐碳青霉烯类KPN(CRKPN)667株，从2016年开始CRKPN的检出率和构成比均呈现逐年上升的趋势。在不同科室中，ICU的KPN和CRKPN的分离率和检出率均是最高的。见表1～3。

表1 2013-2019年临床检出的KPN标本分布情况

表2 不同年度、季节KPN和CRKPN的检出情况(n/%)

表3 不同性别、年龄、科室、标本KPN和CRKPN的检出情况(n/%)

2.22013-2019 年KPN耐药变迁 2013-2019年本院KPN超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的检出率分别为33.8%、37.5%、30.4%、37.3%、28.5%、21.3%、22.6%，从2017年开始KPN ESBLs检出率出现明显的下降，但其对亚胺培南(IPM)、美罗培南(MEM)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和头孢替坦的耐药率却呈现明显上升趋势。2013-2019年KPN对本研究中的第一至第四代头孢类抗菌药物的耐药率在28.3%～55.1%，且随着头孢类抗菌药物使用级别的升高，其耐药率降低，其中头孢他啶的耐药率明显低于头孢噻肟和头孢曲松，头孢吡肟耐药率呈现逐年上升的趋势，2019年达到40.4%。对IPM、MEM的耐药率总体分别为17.2%、18.9%，呈现逐年上升的趋势，从2013年的5.1%和6.2%，到2019年分别达到28.6%和29.2%。另外，阿米卡星、磷霉素、头孢替坦、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦对KPN还保持较好的抗菌活性，耐药率均<30.0%。见表4。

表4 2013-2019年KPN对常用抗菌药物的耐药率(%)

2.3产ESBLs、非产ESBLs的KPN及CRKPN的耐药性分析 产ESBLs的KPN菌株对酶抑制复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯类(IPM、MEM)、头孢替坦和阿米卡星的耐药率明显低于非产ESBLs的KPN(P<0.05)，但其对其余抗菌药物(除磷霉素外)的耐药率明显高于非产ESBLs的KPN(P<0.05)。CRKPN对多数抗菌药物的耐药率明显高于非CRKPN(P<0.05)。IPM和MEM同时耐药的KPN对多数抗菌药物的耐药率>80.0%。见表5。

表5 产ESBLs、非产ESBLs的KPN及CRKPN的耐药率(%)

2.4不同科室、性别、年龄和标本的KPN对常用抗菌药物的耐药性分析 门诊患者中分离的KPN对受试的所有抗菌药物耐药率均明显低于住院患者。在住院患者中，从ICU分离的KPN对大多数抗菌药物(除磷霉素和复方磺胺甲噁唑外)的耐药率均明显高于内科和外科(P<0.05)。从内科分离的KPN ESBLs检出率为33.7%，明显高于外科和ICU分离的KPN，但其对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢替坦、阿米卡星、IPM和MEM的耐药率低于外科和ICU。从不同性别患者中分离的KPN对受试的所有抗菌药物耐药率的差异均无统计学意义(P>0.05)。从>65岁患者中分离的KPN对受试的所有抗菌药物耐药率均高于从≤65岁患者中分离的KPN(P<0.05)。不同标本中，从尿液中分离的KPN对受试的所有抗菌药物耐药率均高于呼吸道标本和血液标本(P<0.05)。见表6。

表6 不同科室、性别、年龄和标本的KPN对常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

KPN是一种临床常见的条件致病菌，当机体抵抗力降低时，可通过各种途径进入人体内而引发感染。近年来KPN的耐药率呈逐年升高的趋势[4-5]，特别是多重耐药菌株的出现，导致医院内交叉感染和局部感染爆发，成为患者死亡的重要原因之一。

自2013年以来，本院KPN的分离率和检出率基本稳定。2013-2019年，从临床标本中共分离出3 520株KPN，其中呼吸道标本占比最高，占59.4%，其次是尿液，与其他研究结果报道一致[6-8]。提示呼吸道仍然是KPN菌株感染的主要部位。KPN主要来自住院患者，社区获得性KPN感染少见。7年来，本院产ESBLs菌株平均检出率为29.2%，2013-2019年产 ESBLs 菌株的检出率自33.8%降至22.6%，说明本院产 ESBLs菌株感染有明显下降趋势，可能与本院加强了第三、四代头孢类抗菌药物的临床应用管理力度有关。但IPM和MEM的耐药率从5.1%和6.2%升高至28.6%和29.2%，耐药率呈现逐年上升的趋势，这一结果明显高于全国细菌耐药监测网2014-2019年数据[9]，可能与本院碳青霉烯类抗菌药物的不规范使用有关。

本院不同科室、不同年龄段患者及不同标本中分离的KPN对抗菌药物的耐药率也不尽相同。ICU分离的KPN耐药率最高，其次是外科、内科和门诊。感染是ICU住院患者死亡的首要原因，ICU是收治危重症患者的特殊病区，其住院患者多处于免疫力低下状态且多涉及有创诊疗操作，感染风险远远高于医院其他科室[10-12]。本院的KPN主要分离自>65岁老年患者，占比达74.7%，且从>65岁患者分离的KPN对受试的所有抗菌药物耐药率均显著高于从≤65岁患者分离的KPN，这一结果与全国细菌耐药监测网2014-2019年数据一致[13]。不同标本中，从尿液中分离的KPN对受试的所有抗菌药物耐药率均明显高于呼吸道标本和血液，与这一结果与全国细菌耐药监测网2014-2019年数据有所不同[13]。

本研究显示，产ESBLs 菌株对多数抗菌药物的耐药率高于非产ESBLs菌株，但是产 ESBLs 菌株对IPM、MEM、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦和阿米卡星的耐药率均明显低于非产ESBLs菌株，这一反常结果可能与检测ESBLs的确认方法相关。产碳青霉烯酶的KPN大部分同时表达ESBLs，ESBLs确认试验中的克拉维酸无法抑制该菌株，因此导致采用CLSI推荐的ESBLs菌株筛选试验和确认试验无法正确检测ESBLs[14]。

本院CRKPN对所有受试抗菌药物的耐药率均远远高于非CRKPN，IPM和MEM同时耐药的KPN对多数抗菌药物的耐药率>80.0%。不同地区碳青霉烯酶基因分布虽有所差异，但KPC-2 型仍是多地区最常见的碳青霉烯酶，且编码KPC 酶的基因易于传播，常使耐药菌株表现为多重耐药或泛耐药。临床可供选择的用于治疗CRKPN菌株感染的抗菌药物极其有限，鉴于此类菌株多呈多重耐药或泛耐药，应尽量避免单药治疗，以选择有效的不同类别抗菌药物联用、积极治疗原发基础疾病、提高患者抵抗力的综合治疗为主[15-16]。目前，有一些新的药物逐渐上市(如头孢他啶-阿维巴坦等)，希望对此类细菌有更好的体内杀菌效果。

综上所述，通过分析本院KPN的耐药监测数据，发现2013-2019年KPN的耐药率呈整体上升趋势，部分抗菌药物耐药率上升明显，耐药情况非常严峻。临床上需要更加重视KPN感染的预防和控制，加强各种抗菌药物的管理，严格控制抗菌药物使用的适应证，同时应进一步做好医院感染管理预防控制措施，加强细菌的耐药性监测，提高耐药性监测的水平和质量。