探讨一体化危重型先天性心脏病早产儿外科治疗的短期疗效△

梁一晶，何少茹，刘玉梅，邹有群，王一飞，方靖萱，王晰朦

［1.广东省心血管病研究所广东省华南结构性心脏病重点实验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）新生儿科，广州 510080；3.广东省心血管病研究所流行病学教研室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是最常见的出生缺陷之一，其中约25%为危重型先天性心脏病（critical congenital heart disease，CCHD）［1］。我国CCHD 的发病率为0.146%［2］，患儿在生后早期就需要进行外科矫治，否则病死率极高。早产儿因为各器官功能发育不成熟，对开胸手术、体外循环的耐受性差，临床表现更为严重，因此，早产儿CCHD 的管理是一个巨大的挑战。随着产前诊断的不断进步，“产前产后一体化管理”在我国逐渐被推广，这一模式是由产前诊断、风险分级、产前咨询、产后治疗和绿色通道转运、电话及门诊随访组成，强调针对患者的多学科的沟通和协作。但是目前国内针对患有CCHD 的早产儿的研究尚不多，为了更好地探究“一体化管理”对早产儿CCHD 进行外科手术和短期预后的影响，本研究对广东省人民医院早产儿CCHD 的一般资料、手术情况、预后等资料进行分析，以此指导今后的治疗干预。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究是对广东省人民医院于2015年1月1日至2019 年12 月31 日入院并且接受外科手术治疗的患儿进行的回顾性分析。研究的纳入标准为：（1）新生儿出生时的胎龄＜37 周；（2）新生儿有CCHD 的临床表现，并经过超声检查、心脏计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MR）确诊存在CCHD，CCHD 的划分标准参考美国VON（Vermont Oxford Network）的定义［3］；（3）在新生儿期入院，并接受手术治疗。根据患儿有无胎儿超声心动图异常阳性结果及接受“一体化管理”对患儿进行分组，胎儿期即发现超声心动图结果异常阳性并接受“一体化管理”流程的纳入产前诊断组，生后确诊CCHD、没有接受“一体化管理”的患儿为产后诊断组。本研究已通过广东省人民医院医学研究伦理委员会审查（GDREC 2018317H）。

1.2 资料收集方法

本研究从广东省人民医院的病历管理系统中取得患儿的以下资料：一般情况（性别、胎龄、出生体质量、生后Apgar 评分、分娩方式、是否多胎妊娠、孕母妊娠期疾病），住院情况（入院日龄、入院体质量、临床症状、心外畸形、诊断时间、CCHD 病理类型、心功能分级、住院时间），手术情况（手术日龄、手术体质量、手术时间、手术方式、术前住院时间、RACHS-1 分级、术前前列地尔使用、呼吸支持、术中出血量、是否接受体外循环手术、有无开胸探查）和早产儿相关性并发症。

1.3 不良结局定义

不良结局定义［4］为住院期间死亡和（或）严重早产儿相关性并发症，其中严重早产儿相关并发症包括了颅内出血3～4 级、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支气管肺发育不良、需要接受眼科手术治疗的早产儿视网膜病以及脑室周围白质软化症。早产儿相关性并发症包括颅内出血、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、脑室周围白质软化症。为了准确评估手术预后，我们采用了CHD手术风险分级评分（risk adjustment in congenital heart surgery，RACHS-1）［5］对患儿的手术进行分级。

1.4 统计学分析

本研究是一个单中心回顾性研究，所有统计均采用SPSS 26.0 进行。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验或Fisher精确校验进行比较。符合正态分布的连续性变量以（）描述，采用Student′st检验进行比较；非正态分布的计量资料采用中位数［M（Q1～Q3）］表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿的一般情况比较

本研究共纳入49 例CCHD 的早产儿，其中产前组29 例，产后组20 例，两组患儿的一般情况（出生胎龄及出生体质量、性别、多胎比例、分娩方式、Apgar 评分）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组孕母妊娠期疾病（妊娠期高血压、妊娠期糖尿病），孕母不良妊娠史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。产前诊断组的29 名孕母产前发现时间为25.0（23.0～27.5）周，产后诊断组的20 例患儿在生后确诊CCHD，其确诊时间为12.5（10.3～18.5）d。

表1 两组患儿一般情况比较［，M（Q1～Q3），n（%）］

表1 两组患儿一般情况比较［，M（Q1～Q3），n（%）］

注：#使用Fisher 精确检验进行统计，SPSS 不报告统计值，只报告P 值

2.2 两组早产患儿住院情况与临床表现比较

产前组患儿的入院日龄小于产后组，差异有统计学意义（P=0.000）；但两组患儿的入院体质量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出现最多的临床症状是气促（77.6%），其次是发绀（61.2%）和心脏杂音（53.1%），产前组出现心脏杂音的患儿比例小于产后组，差异有统计学意义（P=0.048）。两组早产患儿住院情况与临床表现比较，详见表2。

表2 两组早产患儿住院情况与临床表现比较［，M（Q1～Q3），n（%）］

表2 两组早产患儿住院情况与临床表现比较［，M（Q1～Q3），n（%）］

2.3 两组患儿主要病种的分布和手术风险比较

本研究中早产CCHD患儿病种分类如图1所示，产前组患儿中病种最多为大动脉转位（transposition of the great arteries，TGA）（11 例，37.9%），其次为主动脉缩窄（coarctation of aorta，COA）（5 例，17.2%）和右心室双出口（double outlet of right ventricle，DORV）（3 例，10.3%）。产后组患儿中病种最多为完全性肺静脉异位连接（total anomalous pul-monary venous connection，TAPVC）（6 例，30.0%），其次为COA（4 例，20.0%）和肺动脉闭锁（pulmonary atresia，PA）（3 例，15.0%）。

图1 产前组与产后组CCHD患儿病种分布图比较柱状图

我们利用RACHS-1 对手术难度和风险进行分级，根据患儿的手术记录，级别越高难度越大，RACHS-1 分级1 级有1 例（2.0%），RACHS-1 分级2 级有10 例（20.4%），RACHS-1 分级3 级有18 例（36.7%），RACHS-1 分级4 级有16 例（32.7%）；两组患儿分级比较，差异无统计学意义（χ2=2.038，P=0.729）。有4 例（8.2%）早产CCHD 患儿在出生后30 d 内行单纯动脉导管结扎术，无对应的评分标准，因此无法分级。

注：PS=肺动脉狭窄；IAA=主动脉弓离断；AS=主动脉狭窄；CAVC=完全性房室间隔缺损；PTA=永存动脉干；TOF=法洛四联症；VSD=室间隔缺损；OTHERS=其他畸形，包括冠状动脉肺动脉瘘合并粗大动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）1 例，多发心脏畸形（IAA+TGA+DORV+VSD）1 例，右肺动脉异常起源1 例

2.4 两组患儿手术情况及短期预后比较

患儿的手术情况及病死率比较如表3 所示：产前组患儿的手术日龄明显小于产后组患儿，差异有统计学意义（P=0.001）；但两组患儿的手术体质量、病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。总纳入的研究对象中共有11 例（22.4%）患儿心脏外科手术不需要体外循环支持，分别是单纯侧开胸PDA 结扎5 例，主动脉弓部分切除重建术伴或不伴PDA 结扎术3 例，非体外循环肺动脉瓣扩张（闭式brock）伴PDA 结扎1 例，改良Blalock-Taussing 分流伴PDA 结扎1 例，以及肺动脉瓣闭锁矫治术（Hybrid，Off-pump）伴PDA 结扎1 例。两组患儿术前、术后呼吸支持的级别和时间，术前前列地尔使用情况，术前住院时间，接受体外循环的例数，手术时间，出血量，延迟关胸和术后开胸探查率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有的患儿均没有术前死亡，早产CCHD 手术患儿住院病死率为14.3%，不良结局发生率为32.7%，早产儿并发症发生率为30.6%；两组患儿住院病死率、不良结局发生率及早产儿并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患儿住院手术情况比较 ［，M（Q1～Q3），n（%）］

表3 两组患儿住院手术情况比较 ［，M（Q1～Q3），n（%）］

2.5 两组患儿住院期间发生的早产儿相关并发症发生率比较

两组患儿住院期间发生的早产儿相关并发症发生率比较如表4 所示，发生率最高的早产儿相关并发症为早产儿视网膜病（8 例，16.3%），其次为颅内出血（5 例，10.2%）和NEC（2 例，4.1%）；两组患儿的早产儿相关并发症各单病种的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患儿早产儿相关并发症发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

早产儿合并CCHD 的综合管理是世界各国公共卫生事业所面临的巨大考验之一，严重的心脏畸形和早产的双重打击使这些患儿的临床管理极其困难，并日益受到关注。国内目前对CCHD 早产患儿接受手术治疗和短期预后的研究尚不明确，本研究通过回顾性收集资料，对接受手术治疗的CCHD 早产患儿进行分析，探讨“一体化”管理对其手术治疗及短期预后的影响。

本研究共纳入49 例早产CCHD 患儿，产前诊断组患儿的病种中TGA 占比最多，而产后诊断组的病种中TAPVC最多。这可能有两个原因，一是由于TGA 发病率及产前诊断率均高于TAPVC［3-4］。产前诊断对TAPVC 的显示并不敏感，这可能是因为其心脏畸形相对更复杂、对心室形态和流出道的影响不明显，这些患儿往往因出生后肺水肿、体循环灌注不足等循环衰竭表现而被确诊。二是由于TGA 目前的矫治技术相对成熟、患儿生存率高，有文献报道TGA 术后25 年的生存率为95%［5］，产前咨询可能促使更多孕母选择保留TGA 胎儿继续妊娠。

RACHS-1 分级是一个能应用于几乎所有患儿CHD 手术的风险分级，使我们能够对接受CHD外科手术的患儿院内病死率进行有意义的比较。在本研究中，由于部分病种患儿例数较少，无法进行进一步统计学分析，但产前组和产后组的RACHS-1 分级患儿比例及住院病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究发现，产前组患儿的入院日龄、手术日龄均明显小于产后组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明“一体化管理”可以缩短患儿从确诊到接受监护治疗的间隔时间。产后组患儿的生后确诊时间中位数为生后12.5 d，缺乏“一体化管理”导致的延迟诊断会造成严重后果。有研究发现CCHD 患儿院内死亡中位数为14 d，延迟诊断会导致器官功能不全［6］，CCHD 延迟诊断的生后1 周内病死率高达12.73%［7］。本研究中，产前组孕母在妊娠期发现胎儿心脏畸形，在我院进行产前咨询并登记信息，大部分患儿为宫内转运，生后立即住院并得到即时诊断和治疗，或孕母在当地医院分娩，生后立即快速转运至我院。产后组患儿则在生后诊断心脏畸形并根据父母救治意愿转运至我院，没有能力诊治CCHD 的医疗机构内可能存在因漏诊、误诊导致早期死亡的患儿，这可能影响本研究产后组患儿的存活率及其他研究变量。即使没有早期死亡，严重的肺动脉狭窄、主动脉狭窄和COA 患儿如果错过手术时机可能导致继发畸形，常常难以恢复正常功能。对于动脉导管依赖型CCHD 患儿，延迟用药会加重缺氧导致脑损害。研究表明产前诊断为单心室和TGA 的新生儿表现出较少的术前脑损伤和更健全的脑部微结构发育，这可能得益于产前诊断和早期干预带来的心血管稳定性的提高［8］，产前诊断也与围术期的脑部发育更理想有关［9］。并且，就如本研究所发现的那样，产后诊断组在较晚的年龄接受外科手术，这可能与术后白质损伤的风险增加有关［10］。有研究证实，早期手术可以提高TGA 患儿生存率［11］，产后诊断的TGA 患儿接受手术失败率更高［12］，PA患儿发病时缺氧更严重，产后诊断与发病时的发绀程度有关［13］。新生儿出生后救助时，快速转运通道可以为救治争取宝贵时间。有研究证实，在交通便利的条件下，在心脏中心以外分娩并由专科团队转入的TGA 患儿与在三级医院内出生的患儿在病死率上没有显著差异，这充分说明了快速转运通道在一定程度上可以弥补没有产前诊断带来的危害［14］。

本研究中早产CCHD 患儿的住院病死率为14.3%，除了4 例不能分级的患儿外，均接受了RACHS-1 分级1～4 级手术治疗，没有患儿接受更高级别的手术治疗。与国外数据相对比，本研究患儿的病死率与STS 数据库中单中心研究报告的16.4%～32.6%的病死率范围是相一致的［15］。美国KID 数据库报告CCHD 早产患儿住院总存活率为74%，接受外科手术矫治总病死率为18.5%［16］。但需要注意的是，在手术难度方面，本研究的数据与国外的研究数据相比仍有一定差距。在一个国外的三级医疗中心的报告中，86%的早产CCHD 患儿接受了手术治疗，其中39%属于RACHS 4～6 级外科手术［17］。本中心早产儿高级别手术干预率低，是因患儿家庭考虑患儿预后决定放弃外科手术所导致。

在过去的几十年里，医疗水平的进步使早产儿的生存率有了明显的提高，但CCHD 早产儿患早产相关疾病的风险仍高于没有CCHD 的早产儿［18］。新生儿网络的数据显示［19］，24～32 周患有严重CHD 的早产儿不良结局发生率为53.7%，严重脑损伤（颅内出血3～4 级以及脑室周围白质软化）发生率为11.6%。韩国一项最新的单中心研究纳入的早产儿胎龄与本研究类似，其严重脑损伤发病率为8.9%［20］。早产儿未成熟的大脑极易受到缺氧-高氧的影响，以及由于疾病本身导致的循环衰竭、代谢性酸中毒和高乳酸血症或在手术矫正过程中行体外循环造成的脑血流紊乱引起的缺血，因此，CCHD 早产儿的长期神经预后结局亦值得我们关注。Barkhuizen 等［21］指出，成功减轻CHD 长期神经系统损伤的方法之一就是需要更广泛地采用胎儿诊断和早期手术矫正。随访结果显示，TGA 的产前诊断与更好的神经认知结果有关，诊断的时间可能影响早期复杂认知技能的发展［22］。

本研究的局限性在于这是一个单中心的回顾性研究。产前诊断组进行“一体化管理”使患儿早期诊断和接受救治，但因本研究的样本量偏少，可能会对结论有一定影响，今后仍有待多中心队列研究进行进一步探索。

综上所述，“一体化管理”可以缩短患儿确诊到外科救治的时间，短期内可能不会降低病死率、不良结局发生率和早产儿相关并发症发生率。“一体化管理”模式和快速转运通道仍需建设推广。

利益冲突声明：所有作者均不存在利益冲突。