利用mNGS 成功诊治多形拟杆菌致难治性腹膜透析腹膜炎一例

卢东丽 刘同换 王立新 林俊杰

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析常见的临床并发症之一，可造成导管失用、暂时性超滤功能丧失及永久性腹膜损伤，需转用血液透析，病情严重者甚至会死亡，是腹膜透析患者治疗失败的主要原因。腹膜透析相关性腹膜炎的常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌等，而厌氧菌较少见。同时，腹膜透析患者由于各种技术或临床方面的原因可出现腹膜透析液培养结果呈阴性的腹膜炎。国际腹膜透析协会（ISPD）已有提及利用二代测序（NGS）作为腹膜炎新的基因诊断技术行进一步研究。基于宏基因组NGS（mNGS）技术可检测多种微生物感染，故可以作为透析液中病原菌的快速筛查工具。现将我院收治的1 例多形拟杆菌致难治性腹膜透析相关性腹膜炎病例报告如下，以期引起对厌氧菌所致的腹膜透析相关腹膜炎的重视，加强mNGS 技术在腹膜透析相关腹膜炎的研究及应用，使相关患者能尽早使用合理的抗感染药物治疗，改善其预后。

病例资料

一、主诉与病史

患者女，44 岁。既往有肾性高血压、甲状旁腺增生病史，此次因维持性腹膜透析4 年余、腹痛1 周于2021 年3 月23 日入院。2011 年患者因肾炎综合征行肾穿刺活组织病理检查（活检）诊断为IgA 肾病，长期予护肾、降压等治疗，定期复查血清肌酐呈缓慢升高趋势，2016 年8 月1 日复查示血清肌酐1533 μmol/L，遂于我科局部麻醉下行腹膜透析置管术，术后规律行日间持续非卧床腹膜透析（CAPD）并维持至入院日。目前腹膜透析方案为白天1.5%腹膜透析液交换3 次、每次留腹4 h，晚上1.5%腹膜透析液交换1 次、留腹12 h。2016 年9 月至2020 年5 月患者均定期返院行腹膜透析评估，尿素清除指数（Kt/V）波动于1.75～2.00，腹膜平衡试验（PET）评估腹膜转运功能为低平均转运。近期超滤量波动于300～400 mL，尿量约1000 mL。患者入院前1 周出现阵发性腹痛，入院2 d 前开始出现腹泻，入院前日凌晨突发持续腹痛，腹膜透析液浑浊，无发热，无恶心呕吐，无腹泻、腹胀，经急诊收入我科。

二、体格检查

体格检查：体温37.4 ℃，脉搏104 次/分，呼吸20 次/分，血压155/91 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。患者神志清晰，精神稍倦。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹软膨隆，上腹部轻压痛、无反跳痛。腹膜透析管固定于脐右下方，通畅，隧道口无红肿，无异常分泌物，皮下隧道压痛不明显。双肾区无叩击痛。双下肢未见水肿。

三、实验室与辅助检查

血常规：血红蛋白93 g/L，红细胞2.98×10/L，白细胞7.85×10/L，中性粒细胞0.789，淋巴细胞0.145。CRP 91.40 mg/L，降钙素原0.42 ng/L。血生化：血清肌酐909 μmol/L，血尿素氮13.18 mmol/L，血钠132 mmol/L，血钾3.48 mmol/L，血磷1.67 mmol/L。腹水常规：透明度浑浊，有核细胞2563×10/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。3 月23 日、3月28 日均留取了腹膜透析液行细菌及真菌培养，结果均呈阴性。

四、诊断与治疗过程

初步诊断：腹膜透析相关性腹膜炎，慢性肾脏病5 期，IgA 肾病，肾性高血压、肾源性甲状旁腺机能亢进。

治疗经过：入院后患者先予头孢唑林钠联合头孢他啶加入腹膜透析液中留腹经验性抗感染治疗3 d，其间复查腹水常规有核细胞计数持续升高，超滤量波动于-340～120 mL。后改为万古霉素、阿米卡星留腹抗感染治疗，虽腹痛腹泻症状改善，但腹膜透析液仍浑浊，超滤量波动于-240～180 mL，反复留取腹水常规有核细胞计数仍进行性升高，最高可达5660×10/L，考虑为难治性腹膜炎，与患者沟通病情后患者拒绝拔除腹膜透析管。遂于该方案使用3 d 后继续升级抗菌药物为亚胺培南西司他丁钠留腹，加氟康唑口服覆盖真菌。抗感染5 d 后动态复查腹水常规有核细胞计数明显下降，但又反复波动，见图1。考虑抗菌药物未完全覆盖菌群，而2 次腹膜透析液培养阴性，病原学尚未明确，故留取腹膜透析液标本，进行mNGS病原微生物测序，次日结果回报检测出多形拟杆菌（序列数为13）、细小脲原体（序列数为40），病原体覆盖图见图2。考虑患者入院前曾出现腹泻症状，而检出的多形拟杆菌是人肠道中的正常菌群成员之一，能够分解人体自身无法消化的多糖如纤维素等，既往台湾学者曾报道过1 例由多形拟杆菌导致的腹膜炎。故虽多形拟杆菌序列数偏少，但仍考虑其为责任病原菌。予患者对症治疗联合甲硝唑生理盐水静脉滴注抗感染，因未检出真菌感染，故停用氟康唑。联合用药后腹膜透析液逐渐澄清，腹水常规检查结果转阴性，后续动态复查未见异常。亚胺培南西司他丁钠用药12 d后对抗菌药物进行降阶梯处理，改用哌拉西林钠舒巴坦钠留腹，连续使用甲硝唑静脉滴注19 d 后，于4 月19 日改口服甲硝唑出院。出院前患者腹痛腹泻症状已完全缓解，腹膜透析液澄清，腹水常规结果呈阴性。门诊随访至撰稿日已7 月余，患者未出现腹膜炎复发、再发，超滤量可稳定波动于300～500 mL，尿量500～800 mL。

图1 一例难治性腹膜透析相关性腹膜炎患者在住院期间腹膜透析液中有核细胞的计数变化

图2 一例难治性腹膜透析相关性腹膜炎患者的mNGS 病原学检查结果

讨 论

腹膜透析相关性腹膜炎是导致患者腹膜透析治疗失败的主要原因。其发生常见与接触污染、导管出口处和隧道感染、便秘、腹泻或肠道感染、尿路感染等相关。难治性腹膜炎是指经规范的抗菌药物治疗5 d 后，症状无改善且透出液未转清亮的腹膜炎。

感染病原体高通量基因检测技术是指利用宏基因组学技术对临床中感染样本进行高通量测序，通过微生物专用数据库和智能化算法分析，获得疑似致病微生物的种属信息，为临床疑难诊治的感染提供快速精准诊断依据，为临床医师制订抗菌药物用药方案提供指导。该方法覆盖面广，不依赖于传统的微生物培养，可以检测出对培养条件要求高、罕见的病原体。目前已有推荐在腹膜透析相关性腹膜炎中使用NGS 检测，但由于费用高昂，各个实验室样本处理、测序水平不一，故未广泛普及。

多形拟杆菌属于拟杆菌属，是一种专性厌氧的革兰阴性菌，是肠道中数量最多的共生菌之一当其正常的微生物稳态被打破时可引起内源性感染。既往曾有报道在血液、颅内及腹膜透析液等中培养出该细菌。在腹腔内的厌氧菌感染中，多形拟杆菌是第二常见的病因，仅次于脆弱拟杆菌占此类感染的10%～20%。近年虽然有学者发现耐甲硝唑的多形拟杆菌，但在已有的报道中仍以甲硝唑为多形拟杆菌感染的首选治疗药物，并且治疗有效。如58 岁SLE 患者接受免疫抑制治疗期间出现消化道感染，血培养提示多形拟杆菌阳性使用甲硝唑联合哌拉西林钠舒巴坦钠治疗8 d 后痊愈；15 岁男孩反复中耳炎发作后出现脑脓肿，脓液培养出多形拟杆菌，药物敏感试验提示其对甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦及亚胺培南敏感；86 岁腹膜透析相关腹膜炎患者，腹膜透析液培养出该菌，使用甲硝唑10 d 后痊愈。

本例患者维持腹膜透析4 年余，入院前曾有腹痛腹泻症状，本次腹膜炎发生原因可能是肠道菌群失衡、病原菌移位。在患者被诊断为腹膜透析相关性腹膜炎后，对其经验性使用抗菌药物超过5 d 均无效，提示为难治性腹膜炎，按照指南应予拔除腹膜透析管，改临时或长期血液透析治疗，但患者有强烈的保留腹膜透析管意愿，拒绝血液透析。2 次留取的腹膜透析液培养结果均为阴性，通过mNGS 发现多形拟杆菌及细小脲原体。由于细小脲原体多寄生于人体泌尿生殖道，追问患者无排尿不适，无会阴红肿瘙痒，白带的量、色、质均未见异常，暂不考虑其为责任病原体；最终联合针对多形拟杆菌的甲硝唑治疗后患者痊愈，侧面印证了多形拟杆菌为责任病原菌。当患者升级使用亚胺培南西司他丁钠广谱抗菌时虽已覆盖厌氧菌，患者腹膜透析液有核细胞计数明显下降但仍未达正常水平，考虑针对厌氧菌的治疗浓度不足。

由于厌氧菌导致的腹膜透析相关腹膜炎十分罕见，一般经验性治疗对厌氧菌的效果欠佳，对于腹膜透析液培养阴性的腹膜炎，往往容易忽视厌氧菌，一般甲硝唑针对厌氧菌的疗效好。而在病原体培养阴性且经验性治疗效果欠佳时，mNGS能为临床医师提供思路。mNGS 一般能检出多种病原菌，故临床医师需要了解检出病原体的特性，结合患者的临床症状并追问病史，推断可能的责任病原菌，并针对性地扩大抗菌药物覆盖面。对于腹膜透析患者，应加强患者腹膜透析操作培训，积极处理慢性胃肠炎，改善患者营养状态，嘱其如有不适应及时就诊，避免预后不良。