酷似AMI 的恙虫病感染致急性心肌炎一例

张小朵 李荣

急性心肌炎是心肌的急性炎症性疾病，以急性发热、胸痛为主要临床表现，重者可出现恶性心律失常甚至猝死。急性心肌炎以病毒感染最常见。本文报道一例酷似AMI 的恙虫病感染致急性心肌炎病例，以期为临床急性心肌炎的治疗提供借鉴。

病例资料

一、主诉、病史及体格检查

患者男，50 岁。因发热3 d，胸闷痛8 h 于2021 年7 月8 日入院。患者3 d 前无明显诱因出现发热，伴头痛、肌肉酸痛，最高温度38.5℃，自行口服退热药后退热。入院当天凌晨再次出现发热，伴头痛、肌肉酸痛，自行口服安乃近后退热，2 h 后患者出现胸闷痛，位于胸前区，呈压缩感，伴出汗，持续不缓解，遂至我院急诊就诊。体格检查示体温37℃，心、肺、腹未见异常。AST 113 U/L，超敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.26 μg/L，肌酸激酶512 U/L，CK-MB 39.9 U/L；N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP） 1698 pg/L，见表1。血常规、肾功能、凝血功能正常。心电图提示V1、V2、V3 导联ST 段抬高，见图1。诊断AMI 待排，遂行急诊冠状动脉造影检查，造影提示冠状动脉未见狭窄及阻塞病变，见图2，拟诊急性心肌炎？收入院。既往有吸烟史。

图1 一例酷似AMI 的恙虫病感染致急性心肌炎患者入院后心电图

图2 一例酷似AMI 的恙虫病感染致急性心肌炎患者入院后冠状动脉造影图

表1 酷似AMI 的恙虫病感染致急性心肌炎患者入院后主要实验室指标变化

二、实验室及辅助检查

入院后查血红蛋白、生化、肝功能正常。呼吸道副流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道流感病毒、呼吸道腺病毒、登革热病毒抗原、柯萨奇病毒抗体二项、肥达反应、外-斐反应、结合杆菌抗体、2 次新型冠状病毒核酸检测、单纯疱疹病毒IgM 抗体定量检测等均未见异常。血培养阴性。颅脑+胸部CT 示头颅CT 平扫未见病变；右肺中叶内段及左肺上叶尖后段小结节，双肺炎症。入院后予奥司他韦抗病毒，头孢曲松（2 g 静脉滴注，每日1 次）抗感染，注射用维生素C（4 g 静脉滴注，每日1 次）及曲美他嗪营养心肌、人Ig（10 g静脉滴注，每日1 次）等治疗。2 d 后患者胸痛消失，出现间断发热，最高体温40℃，发热时伴头痛剧烈，未出现咳嗽咯痰，无恶心呕吐、腹泻腹痛等不适。再次复查胸部CT 提示双肺感染性病变较前明显增多，加用左氧氟沙星（0.5 g 静脉滴注，每日1 次）治疗，以该方案治疗3 d 后，患者最高体温未见明显下降，头痛伴发热症状未缓解并出现腰痛。由于患者发热原因未明确，遂外送患者血液标本行基因组测序，回报结果为东方立克次体，经过详细查体发现患者包皮褶皱内侧见椭圆形、大小为0.3 cm×0.6 cm 的溃疡形成。

三、诊断和治疗

根据以上检查诊断为恙虫病感染、急性心肌炎、肺部感染，改用多西环素0.1 g，每日2 次治疗，患者体温下降至正常，头痛及腰痛症状明显缓解出院，随访1 个月无异常。

讨 论

急性心肌炎是由感染性（病毒、细菌、螺旋体等）、非感染性（药物或毒物、结缔组织等）因素引起心肌局部或弥漫性炎症性病变。病毒感染多见，其中，柯萨奇病毒为引起心肌炎最常见的病毒。其发病人群以青年人为主，临床表现轻重不一，轻者可无症状或仅部分出现心悸、胸闷痛、发热等临床表现，重者可并发各类心律失常，心源性休克甚至猝死。心肌炎的心电图表现以非特异性ST-T 改变（ST 段压低和T 波倒置）为主，部分可出现异常Q 波、ST 段呈损伤型抬高等。由于部分急性心肌炎和AMI 有相似的临床特点，如胸痛、心肌酶升高、心电图改变，但两者治疗及预后则完全不同，当鉴别困难时，需借助冠状动脉造影检查。

恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的一种急性疫源性传染病。恙虫病多以发热起病，恙螨幼虫叮咬引起的焦痂或溃疡面是恙虫病感染的临床特征性表现。但恙螨常侵袭人体会阴或腋窝等隐蔽处，且叮咬处无痛痒感觉，直径多为4～10 mm，临床中查体很容易被忽略。外-斐反应是诊断恙虫病的常用方法，由于检测时间的关系，外-斐反应在发病第1 周的阳性率据报道仅为26.5%。恙虫病感染可导致多个系统损伤，2 个或以上器官系统损害的发生率为89.1%，其中，肺为最常见的受损靶器官，而心脏损害可增加患者死亡风险。恙虫病感染基本病理变化为局灶性或播散性血管炎，如果没有及时治疗，感染将会累及各大系统，其心肌损害主要以心肌弥漫间质性炎症病变为主，亦常累及心脏传导系统和心外膜，使心肌酶发生动态改变，心电图出现损伤性ST-T 改变。由于恙虫病感染的临床表现缺乏特异性，临床常易出现误诊或漏诊。国外研究显示恙虫病误诊率高达71.4%。恙虫病感染致发热在临床疾病中属于不明原因发热范畴，通常患者多在应用常规抗菌药物治疗效果欠佳后，再次反复分析病情或应用多西环素等诊断性治疗后确诊。

本例患者以发热伴胸痛入院，由于胸痛剧烈，且心电图提示ST 段抬高，肌钙蛋白升高明显，根据文献［20］第四版“心肌梗死全球定义”的标准，诊断为AMI，遂紧急行冠状动脉造影检查评估冠状动脉病变，在排除冠状动脉问题后，拟诊急性心肌炎收住治疗，治疗后患者住院期间胸痛虽然缓解，但仍反复出现不明原因高热，伴头痛、腰痛，复查肺部CT 提示病灶部位明显加重，最后经基因检测诊断为恙虫病立克次体。本例提示，当临床遇到不明原因发热，胸痛伴肌钙蛋白升高的患者，排除冠状动脉病变，经常规抗心肌炎治疗病情不缓解时，需详细询问病史，细心查体，警惕恙虫病感染。