加速康复外科在无抽搐电休克治疗中的初步践行

臧向阳?李晓月?周少丽

通信作者简介：周少丽，主任医师，硕士和博士研究生导师。现任中山大学附属第三医院手术麻醉中心党总支部书记。任中山大学附属第三医院手术麻醉中心手术室外舒适化医疗、加速康复外科和急性疼痛亚专业组组长。兼任中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会全国委员、广东省医学会加速康复外科医师分会委员、广东省基层医药学会泌尿外科加速康复外科专业委员会常务委员、广东省医学会麻醉学分会第十一届委员会大数据组副组长等。1998年毕业于中山医科大学，获得外科学博士学位，曾于2012年在新加坡中央医院访问学习。从事临床工作20多年，现主要从事手术室内外手术麻醉的临床、教学和科研工作。临床专长：高龄危重病患者麻醉、肝脏移植麻醉、围术期加速康复外科的实践和无抽搐电休克治疗麻醉管理。研究领域：基于肝脏移植及老年患者围术期并发症的大数据研究、围术期无抽搐电休克治疗在抑郁症患者中的治疗机制、围术期谵妄躁动和认知功能障碍的防治等基础和临床研究。主持广东省自然科学基金、广东省科技计划项目、广东省卫生厅和广东省医院药学研究基金及中山大学5010培育基金等多个项目，参与多项国家自然科学基金、省市级基金。在国内外专业学术杂志上发表学术论文70多篇，其中SCI论文20多篇。

【摘要】无抽搐电休克治疗（MECT）是指在传统电休克治疗基础上给予一定量的静脉麻醉药和肌肉松弛药治疗多种精神性疾病的方法。接受MECT的患者数量多且日趋年轻化，MECT的治疗次数多也会使患者产生较强烈的心理应激。加速康复外科（ERAS） 通过优化围术期管理措施、减轻机体应激反应及减少术后并发症以促进患者尽快康复。ERAS强调多学科协作，近年来，该理念在多种外科手术中得到推广应用，然而关于其在MECT中应用的研究很少。该文通过总结ERAS在MECT中的管理措施和操作流程，以期为ERAS在MECT中的规范开展提供参考。

【关键词】加速康复外科;无抽搐电休克治疗;围术期管理

Preliminary application of enhanced recovery after surgery in modified electroconvulsive therapy Zang Xiangyang， Li Xiaoyue， Zhou Shaoli. Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zhou Shaoli， E-mail： zhshli@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Modified electroconvulsive therapy （MECT） is an improved treatment for mental disorders by delivering a proper dose of intravenous anesthetics and muscle relaxants based on traditional electroconvulsive therapy. An increasing number of patients receive MECT at a younger age. Frequent MECT may cause intense psychological stress to the patients. Enhanced recovery after surgery （ERAS） can accelerate postoperative recovery by optimizing perioperative management interventions， mitigating stress response and lowering the risk of postoperative complications. ERAS concept emphasizes multidisciplinary collaboration. In recent years， this concept has been promoted and applied in a variety of surgical procedures. However， the application of ERAS in MECT has been rarely studied. In this article， the management measures and operation procedures of ERAS in MECT were summarized， aiming to provide reference for the standardized implementation of ERAS in MECT.

【Key words】ERAS; MECT; Perioperative management

加速康復外科（ERAS）的概念由丹麦的Kenrik Kehlet 教授于1997年首次提出，是指采用一系列循证医学证据的围术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，达到促进患者术后快速康复的目的，缩短患者住院时间、降低患者术后并发症发生率以及降低再入院风险和死亡风险[1]。

目前国内外多个学科包括胃肠外科、肝脏外科、胸科及妇科等对ERAS进行了广泛实践，并取得了良好的效果[2]。

随着社会压力的增大，我国抑郁症等精神疾病的患病率逐渐上升，患者数量递增加速，且呈年轻化趋势，病程持久容易反复，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担[3]。无抽搐电休克治疗（MECT）是指在麻醉和肌肉松弛状态下，利用短暂适量的的电流刺激大脑，诱发皮层产生广泛放电现象的一种抗精神病疗法[4]。MECT对有强烈自伤、自杀行为和兴奋躁动的患者治疗效果良好。当前国内MECT的ERAS研究尚处于起步阶段，国内外尚未见广泛报道，因此笔者结合相关研究进展，总结MECT术前、术中和术后3个阶段的ERAS管理流程，以期为临床实施MECT时降低围术期并发症发生率及改善患者预后提供依据。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

一、MECT术前ERAS流程

1.术前教育和全流程管理

术前加强精神科医护人员与患者及家属的沟通，给予全流程管理，包括心理干预、用药指导、健康宣教、饮食干预、休息和运动指导、病情观察及出院指导等。具体如下：①治疗前监测患者的基础生命体征、体质量及身高等，掌握患者的心理动态。对有明显负性心理的患者加强健康宣教工作，消除其术前紧张和恐惧的心理。②告知患者MECT实施的意义、治疗方案、实施步骤、治疗过程需要注意的事项和常见并发症，以及治疗后常见的不良反应如肌肉疼痛、头痛、记忆力减退等，消除患者的负面情绪，提升患者及家属对治疗的认识水平和依从性[5-6]。

2.术前病情评估

详细评估患者术前诊断、术前用药、术前合并的基础疾病， MECT的适应证和禁忌证，以及是否存在增加麻醉风险的疾病等情况。

2.1 评估MECT的适应证

主要包括：①重度抑郁，有强烈的自伤、自杀行为或自责自罪心理者;②躁狂症、极度兴奋躁动、冲动伤人者;③拒食、违拗和木僵者;④精神药物治疗无效或不能耐受药物者。

2.2 评估MECT的禁忌证

MECT无绝对禁忌证，但一些疾病可增加治疗的危险性（即相对禁忌证），必须引起高度重视。具体如下：①大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变;②近期出现的颅内出血;③心功能不稳定的心脏疾病;④处于出血期或不稳定的动脉瘤;⑤视网膜脱落;⑥嗜铬细胞瘤;⑦增加麻醉风险的疾病（如严重呼吸系统疾病、肝肾疾病、截瘫、上下运动神经元损伤、大面积烧伤及高血钾等）。

3.术前肠道准备

MECT术前不需要口服泻药或进行机械性灌肠等肠道准备。

建议无胃肠道排空障碍或合并肥胖症、糖尿病等患者在MECT术前禁食8 h，禁饮清亮液体4 h。应避免禁饮禁食时间过长导致患者围术期出现低血容量、电解质紊乱、饥饿、口渴、紧张和焦虑情绪等情况，以及避免增加MECT术后低血糖和苏醒延迟的风险。

建议于MECT术前4 h口服清亮的碳水化合物5 mL/kg（如维生素饮料、葡萄糖液等），以降低患者围术期低血容量、电解质紊乱、饥饿、口渴、紧张和焦虑的发生率。

4.术前用药

下述情况建议术前继续口服用药，包括：①为治疗原发疾病，需要继续口服原来的抗精神病药物;②合并高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等基础疾病患者，需继续服药控制。其他患者如无特殊情况，术前晚和术晨不需要额外给予术前用药。

5.术前留置胃管

如无特殊情况，MECT术前不需要留置胃管。

二、MECT术中ERAS流程

1. MECT治疗室环境的准备

MECT治疗室必须配备麻醉机、心电监护仪、床旁吸引设备、急救药箱、紧急气管插管箱及电除颤仪等急救设备，且必须配置术后复苏室。

MECT治疗室内应常规保持合适的湿度和温度，避免室内温度过高、湿度过低引发患者不适，以及室温过低引发患者术后上呼吸道感染或发热。

2.麻醉前用药

麻醉前15～20 min开放静脉通路，静脉推注阿托品或盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁），建议根据患者的标准体质量给药，剂量为0.007 mg/kg，

以抑制口腔和呼吸道腺体分泌，维持呼吸道通畅，降低在MECT过程中由于副交感神经兴奋及琥珀胆碱所致的短暂性心动过缓发生率。

3.术中麻醉用药

3.1 建议采用短效麻醉药物

建议采用短效且不影响MECT效果的麻醉药物[4， 7]。例如短效去极化肌肉松弛药（肌松药）氯化琥珀胆碱注射液（司可林）0.5～1.5 mg/kg，短效静脉麻醉药丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、依托咪酯0.25～0.4 mg/kg等。對于重度抑郁患者，可辅以合适剂量的右旋氯胺酮，具体剂量目前尚未统一，有待进一步的临床研究和验证[8]。

3.2 采用标准的麻醉用药剂量

按照患者的实际体质量静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg，待患者角膜反射消失（必要时追加合适剂量的丙泊酚20～30 mg）后静脉注射司可林0.7 mg/kg（必要时追加药物至总剂量1.5 mg/kg），待患者肌肉松弛、腱反射消失或减弱后对其通电2～3 s。推注丙泊酚后的间隔期需静脉滴注一定量的复方电解质溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液，防止出现因麻醉药和肌松药混合而产生的不良反应。

4. 给予个体化通电量

在予以合适剂量的镇静药和肌松药的前提下，给予患者合适的个体化通电量（根据年龄、体质量、MECT次数、合并用药、症状等决定电击电量大小和通电时间）。评估MECT的有效性标准如下：脑电癫痫波发作时间< 15 s时患者对MECT的反应差;脑电癫痫波发作时间> 120 s时会引发患者的认知功能障碍;比较理想的脑电癫痫波发作时间是25 s。

5.围术期液体管理

接受MECT的患者围术期不存在额外出血和液体丢失，另外因术前4 h口服清亮的碳水化合物，故不需要额外补充禁饮禁食丢失量。建议补充MECT期间每小时以及术后2 h内禁饮禁食期间的生理需要量，合计约500 mL的液体量，可以采用静脉滴注葡萄糖氯化钠溶液补充。

6.围术期急性并发症的防治

6.1 心血管并发症

文献报道，MECT术前合并与不合并基础心血管疾病的患者在治疗期间出现心血管不良事件的发生率分别为55.0%与7.5%[9]。由于副交感神经被激活，MECT通电时会出现持续几秒的心动过缓、低血压和口腔分泌物增多，甚至会出现短暂性心脏骤停、室性期前收缩和缓慢型心律失常。其后，由于交感神经的激活，在机体持续痉挛期间会出现心动过速、心动过速型心律失常、心室颤动、高血压、心肌耗氧量增加、心肌缺血（T波倒置和ST段下移）甚至心肌梗死等[10]。术前应用锂剂和围术期琥珀胆碱会增加心搏骤停的发生风险。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

对于上述心血管并发症的防治措施包括：规范评估患者术前基础心脏疾病的程度、抗精神病药物的应用，规范麻醉前用药和麻醉管理流程;术中持续监测患者心率、血压和心电图;术后出现一过性的血压升高，甚至收缩压> 200 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）、持续时间不超过5 min的现象，一般不会引起并发症，不需要干预和治疗。如果术前合并缺血性心脏病或动脉瘤，收缩压> 180 mmHg的持续时间超过5 min，可以静脉注射β受体阻滞剂或乌拉地尔以降低心脏不良事件的发生风险。

6.2 嘴唇或舌头咬伤、牙齿脱落及关节脱位

加强术前访视，明确患者术前是否存在牙齿松动或佩戴义齿。术前取下义齿、保护松动牙齿。规范MECT的操作流程，术前常规置入合适的牙垫，待患者躯体痉挛完全结束方可取出，避免患者咬伤嘴唇或舌头[11]。

6.3 持续痉挛发作

MECT持续痉挛发作的发生率为1%～2%。持续超过180 s的痉挛发作会增加术后精神混乱或记忆损害的发生风险[12]。建议对于超过120 s的持续痉挛发作，应及时通过静脉给予丙泊酚、咪达唑仑等。

6.4 术后神经系统不良事件

包括MECT后迟发性癫痫、癫痫持续状态、短暂神经功能缺陷（例如一过性的失语、轻度偏瘫和失明等）以及持续的谵妄和躁动[13-16]。MECT后短暂的神经功能缺陷，一般可自行恢复，不需要干预。对于MECT后癫痫持续状态、持续的谵妄和躁动，需要加强肢体的约束和监护，避免坠床等意外的发生。对于症状严重无法控制的患者，可静脉注射苯二氮?类药物、抗精神病药物氟哌利多或氟哌啶醇等控制症状。

6.5 术后苏醒延迟或低血糖

患者术前禁饮禁食时间过长，或术前合并糖尿病、糖耐量异常，可能会出现术后苏醒延迟或低血糖。建议于早上10时后行MECT的患者，术前4 h可口服清亮的碳水化合物，或者提前开放静脉通路，静脉滴注含糖液体且术后继续静脉滴注治疗。

6.6 骨骼肌肉并发症

传统电休克治疗后肌肉的强烈收缩痉挛会导致胸椎椎体压缩性骨折、长骨骨折、关节脱位、肌肉或者韧带损伤。而在镇静及肌松状态下接受MECT，患者出现上述骨骼肌肉严重并发症比较少见[17]。

6.7 麻醉中知晓

给予静脉全身麻醉药前意外给予肌松药，或镇静深度不足给予肌松药，较易出现麻醉中知晓。因此，标准的麻醉操作步骤、用药量及围术期麻醉深度监测（例如脑电双频谱指数）有利于预防麻醉中知晓。

6.8 恶性高热和高钾血症

恶性高热是一种少见但会危及生命的并发症，和吸入麻醉药及琥珀胆碱的应用有关。患者主要表现为肌肉强直、高热和酸中毒。髙钾血症与琥珀胆堿引发的肌束强直收缩有关，并且与患者术前合并烧伤、严重感染、长时间制动、肌肉萎缩、严重多发性神经病变及上下运动神经元损伤等风险因素密切相关[18]。因此，对于既往有家族性恶性高热的患者，建议使用非去极化肌松药，避免使用去极化肌松药琥珀胆碱。

7.围术期保温

围术期应对患者覆盖足够的被褥，维持患者体温> 36 ℃，避免其发生上呼吸道感染。

8.围术期反流误吸、术后误吸性肺炎和发热

去极化肌松药琥珀胆碱会引发分泌物增多、骨骼肌的去极化收缩和胃内压升高，丙泊酚镇静麻醉会引发分泌物增多，以及术前抑制分泌物分泌的阿托品或长托宁起效时间不充分等，可导致患者于MECT围术期的口腔分泌物及反流胃液进入下呼吸道，引起术后发热乃至肺炎。因此，需强调做好以下预防措施：①术前充分禁饮禁食，禁饮时间为4 h，禁食时间为8 h。②术前提前15～20 min给予减少分泌物分泌的药物如阿托品或者长托宁（0.007 mg/kg）。③围术期予面罩通气，必要时辅助口咽、鼻咽通气管或喉罩，避免胃扩张或胃肠胀气，降低胃液反流误吸的发生率。④床旁备好吸痰管和吸引管，MECT后即时及转出复苏室前吸引患者口腔和咽喉部分泌物以防止分泌物反流误吸。⑤患者转出复苏室前，必须严密评估其呼吸恢复情况，包括恢复吞咽咳嗽反射、潮气量大于5～6 mL/kg、呼吸频率8～10

次/分、面罩或鼻导管吸氧血氧饱和度（SpO2）> 98%，以及口腔分泌物吸引干净等。⑥患者转入复苏室后必须严密观察复苏情况，常规予鼻导管吸氧，随时吸引口腔和咽喉部分泌物，维持SpO2 > 95%。Steward苏醒评分达到4分以上的患者方能离开麻醉复苏室转回病房[19-20]。

三、MECT术后ERAS流程

1.及早拔管

术后及早拔除喉罩或口咽通气管等，患者呼吸恢复满意后将其转至复苏室接受进一步的复苏管理。

2.及早恢复经口摄饮摄食

应避免因术后吞咽功能未完全恢复时进食而增加的窒息发生风险。术后患者神志及呼吸恢复满意，无谵妄躁动、头痛头晕、恶心呕吐等，观察2 h后无不适，可让其喝水或清亮液体，观察无呕吐、呛咳后再逐渐过渡到流质饮食和正常饮食。

3.及早下床活动

术后患者从复苏室回到病房后建议其卧床休息60～120 min，并加强陪护和监护，降低撞伤和跌倒等意外事件的发生率。如观察患者无不适，则可让其尽早下床活动，以促进胃肠道功能、肺功能的恢复和降低术后肺部并发症的发生率。

4.术后不良反应的监测

4.1 术后头痛

头痛在MECT术后较常见，文献报道发生率为26%～85%[21]。MECT术后头痛程度一般较轻且可以自行恢复，一般术后2 h头痛程度达到高峰且可以持续24 h。术前医护人员应对患者做好解释工作，围术期加强监护。对于症状严重的患者可给予对乙酰氨基酚等NSAID药物以缓解症状，另外治疗偏头痛的曲坦类药物也有较好效果[22]。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

4.2 术后肌肉疼痛

MECT术后的肌肉疼痛也较常见，和去极化肌松药引发全身肌束收缩以及MECT术后肌肉痉挛有关。因此，在MECT围术期应加强监护，使用最低有效剂量的去极化肌松药，或应用非去极化肌松药，术前应用良好的肌松药和镇痛药可以降低术后肌肉疼痛的发生率。对于症状严重的患者可给予对乙酰氨基酚等NSAID药物以缓解症状。

4.3 术后恶心、呕吐

MECT术后恶心、呕吐的发生或与术后头痛相关，另外围术期去极化肌松药和氯胺酮的应用导致胃内压升高、围术期正压通气加重胃肠胀气等均容易引发术后恶心、呕吐。可以常规给予患者标准剂量的止呕药物预防术后恶心、呕吐，对于术后出现恶心、呕吐的患者可给予止呕药物治疗[23]。

4.4 术后短暂学习记忆力下降

MECT术后会出现短暂的学习记忆功能障碍，包括即时记忆消失和延迟记忆消失、顺行性遗忘和逆行性遗忘等，其严重程度与MECT的具体实施过程、个体差异性相关，随着原发疾病病情的好转，学习记忆功能障碍也会有所改善。

对于有学习记忆功能障碍发生高危因素的患者，减少MECT期间麻醉药物剂量、采用右侧或双侧额叶电极放置方式、采用超短脉冲及低刺激电量，以及应用改善脑代谢药物如多奈哌齐对防止短暂学习记忆力下降有效。另外有研究显示，常用的静脉麻醉药物丙泊酚、小剂量的氯胺酮、右美托咪定等可以减轻单纯电休克治疗导致的记忆功能受损[17-18，24]。

4.5 术后静脉炎或静脉损伤

1个MECT疗程需要行6～12次治疗，因此静脉血管在反复受到麻醉药物刺激后容易出现静脉炎、静脉损伤甚至药物外漏等。对此的防治措施包括：①提高静脉穿刺成功率、加强静脉留置针的管理;②术前给予阿托品或长托宁，确保静脉通路通畅，排除药物外漏的可能;③给予麻醉药前应再次确认静脉通路通畅，一旦出现药物外漏或注射部位周围皮肤严重发红、发白甚至肿痛等应立即停止给药，另外开放通畅的静脉通路。对于药物外渗严重的患者，先回抽或者挤出外渗药物，用30%硫酸镁湿敷，用2%利多卡因3 ml+地塞米松2 mg混合液在外渗区作环形封闭，然后用薄型泡沫敷料（爱立敷）等外贴72 h。

4.6 术后发热、肺部感染、神经性肺水肿、肺栓塞

MECT术后24 h内可能会出现术后发热、肺部感染以及少见并发症如神经性肺水肿和肺栓

塞[25-26]。术后肺部感染与术前存在上呼吸道感染、围术期低温、MECT致副交感神经激活使口腔和咽喉部分泌物增多、琥珀胆碱引发肌束收缩和肌肉痉挛导致胃液反流误吸等有关。相应的防治措施包括：术前严格评估病情，存在呼吸道感染的患者应推迟MECT的治疗时间、围术期加强保温、术前规范化应用减少呼吸道分泌物的药物、术后及时吸引口腔和咽喉部分泌物、术后密切监测体温和生命体征，如有发热和呼吸道症状出现，应及时检测血常规和胸部X线片，并请呼吸科等相关科室会診，指导进一步的治疗。

四、总结与展望

基于ERAS理念的围术期管理模式自提出以来发展迅速，被广泛应用于手术相关科室，但目前将其应用于MECT围术期的相关研究有限。根据接受MECT患者的病情、麻醉和监测管理特点，制定个性化的ERAS管理流程和临床路径，有助于降低围术期并发症发生率，促进患者的康复和改善预后。展望未来，在ERAS不断发展更新和更多循证医学证据支持下，以及在多学科团队的共同努力下，MECT围术期的ERAS管理模式将会使更多接受该治疗的患者获益。

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（收稿日期：2022-01-04）

（本文編辑：洪悦民）AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E