急性脑卒中院前急救服务的临床应用价值

李红杰（北京市海淀区医学救援中心医疗组，北京 100089）

急性缺血性脑卒中，具有起病急、进展迅速等特点，不仅可引起头晕、视物模糊、肢体麻木等症状，若不及时治疗，还可引发神经功能严重损害，导致不同程度后遗症，降低患者生活质量［1-2］。目前，临床对于急性脑卒中以早发现、早救治为原则，缺血性脑血管病的治疗时间窗以4.5 h以内最佳，原则上不应超过6 h，若能于该时间内对症治疗，则可阻止脑卒中进展，最大限度减轻神经功能损害，从而改善患者预后，提高生活质量［3-4］。但既往临床对院前急救服务重视程度较低，多由患者送至医院后开展院内急救，无规范、完善的院前急救措施，使得较多患者就诊时已错过最佳时间，整体预后欠佳。而随着临床对脑卒中急救措施的不断完善，加之院前急救理念的普及，院前急救服务已广泛应用于临床，可促使患者发病后及时获得专业医学救治，能减少转运途中的时间延误，尽早开放静脉通道，为后续治疗提供极大便利［5］。鉴于此，本研究旨在分析院前急救在急性脑卒中患者救治中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2021年8月我院收治的68例急性脑卒中患者。依据急救方式不同分为对照组和观察组各34例。对照组中男18例、女16例；年龄53～76（62.58±4.53）岁；体质量指数19～28（24.85±1.21）kg/m2；基础疾病：高血压15例、高血脂10例、糖尿病9例；梗死部位：基底核区梗死14例、脑叶梗死11例、脑干梗死9例；吸烟史：吸烟19例、未吸烟15例；饮酒史：饮酒20例、未饮酒14例。观察组中男20例、女14例；年龄51～77（62.62±4.58）岁；体质量指数19～28（24.89±1.25）kg/m2；基础疾病：高血压14例、高血脂10例、糖尿病10例；梗死部位：基底核区梗死15例、脑叶梗死10例、脑干梗死9例；吸烟史：吸烟18例、未吸烟16例；饮酒史：饮酒21例、未饮酒13例。两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］中缺血性脑卒中诊断；均为首次发病；经颅脑CT或MRI明确梗死灶。排除标准：出血性脑卒中；合并恶性肿瘤；存在严重颅脑外伤；凝血功能障碍；中途转院至其他医院就诊；起病超24 h；存在颅脑手术史。

1.3 方法 对照组由家属自行送至院内，之后依据我院标准化脑卒中急救流程开展院内急救措施：即确诊后进入脑卒中绿色通道，全程优先评估、急诊处置、先行治疗及无需等待付费等。具体为：（1）通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）迅速评估病情，发病时间若处于4.5 h内分诊至抢救室，通知急诊科5 min内做好相应迎接准备。（2）脑卒中专科护士监护病情，床头抬高30°，确保呼吸畅通，并予以心电监护、血压检查等措施，肘正中开放静脉通路，抽取血液进行凝血功能等实验室指标检测，入院15 min完成。（3）入院30 min内完成CT检查，准确了解脑部状况，对于需行溶栓患者，由家属签字后，于急诊抢救室内即行溶栓，该步骤要求入院60 min完成。（4）溶栓过程中密切监测患者病情变化，15 min记录1次生命体征，30 min进行1次NIHSS评估，若出现并发症，及时对症处理。（5）溶栓结束后，做好病情交接工作，继续住院观察情况。观察组在对照组基础上加用院前急救服务：（1）所有院前急救人员均接受过严格培训，熟练掌握急性脑卒中急救及简要评估手段。（2）急救中心接到急救电话后仔细询问患者具体病情、地址及电话，调度员并迅速调派急救车组前往现场，急救车组人员确保两分钟内出车，在驶向现场期间与患者家属沟通，在初步判断为脑卒中后指导简单急救措施，如停止患者活动，保持患者平卧位，头部偏向一侧，解开衣扣，确保呼吸道通道，以尽可能减小病情波动。（3）急救医生到达现场后，进行初步病情评估，观察意识、肢体、语言等系统是否障碍，并立刻检测患者血压、心率、呼吸频率、脉搏等生命体征变化，且需评估是否存在颅内压升高等潜在风险，避免频繁搬动患者。（4）做好呼吸道维护，若患者意识处于模糊状态，则需解开衣扣，将头偏向一侧，以免呕吐物误吸或逆流，及时清除鼻腔内多余分泌物及呕吐物，必要时可进行吸痰处理；若患者气道处于通畅状态，则可予以鼻导管吸氧，若气道抑制程度高则需气管插管维持呼吸道通畅。（5）及时建立静脉通道，避免穿刺患侧肢体，根据血压升高情况谨慎应用降压药物，无明显波动则无需药物干预，维持血压160/90 mmHg左右；若颅内压增高症状明显，则应及时应用脱水、及降颅压处理；对于异常烦躁或持续性抽搐患者可予以地西泮静脉注射，解痉、镇定处理。评估有无低血糖。应避免：非低血糖者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。迅速获取病史：包括症状开始时间；既往史：近期患病史；近期用药史。（6）将患者平稳搬抬至救护车，通过微信将基本信息上传至具备卒中救治能力的医院，告知预计到达时间做好接诊准备。持续吸氧、心电监护、监测血压、血氧饱和度，做好相关管道维护，确保通畅，严密观察病情变化，随时调整药物剂量，确保途中安全转运。（7）急救车到达医院后，首先需要对患者的病情及救治过程做一下简单扼要的总结，与院内接诊医生做准确无误的交接工作后进入脑卒中绿色通道，依据院内标准化卒中急救流程救治，同对照组。

1.4 临床观察指标（1）救治时间：比较两组发病至CT检查完成时间、发病至溶栓时间及住院时间。（2）GCS评分及格拉斯哥预后（GOS）评分：入院时及出院时，采用GCS评分及GOS评分平均两组救治状况，其中GCS评分0～15分，包括肢体运动4分，睁眼反应5分，语言反应6分，得分越高越好；GOS评分1～5分，1分为死亡，2分为植物生存仅有最小反应，3分为重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料，4分为轻度残疾残疾但可独立生活，能在保护下工作，5分为恢复良好，尽管有轻度缺陷得分越高越好。（3）神经功能：入院时及出院时，采用NIHSS评分评价两组神经功能，包括意识水平、视野、凝视、肢体共济运动、构音障碍等多个方面，总分42分，得分越低越好。（4）溶栓情况：比较两组患者接受溶栓率。（5）并发症：记录两组神经功能后遗症、肢体功能障碍、脑疝等发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组救治时间比较 观察组发病至CT检查完成、发病至溶栓及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组救治时间比较（±s）

表1 两组救治时间比较（±s）

组别观察组对照组t P n 34 34发病至CT检查完成时间（min）61.69±2.84 111.69±2.14 8.769 0.00发病至溶栓时间（min）96.86±4.05 146.86±4.85 7.218 0.00住院时间（d）9.36±2.13 19.36±2.15 4.937 0.00

2.2 两组GCS评分、GOS评分及神经功能比较 观察组出院时GCS评分、GOS评分均高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组GCS评分及GOS评分比较（±s，分）

表2 两组GCS评分及GOS评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t P n 34 34 GCS评分入院时6.25±1.17 6.22±1.14 0.107 0.915出院时12.75±1.46 11.52±1.34 3.619 0.01 GOS评分入院时2.49±0.43 2.52±0.45 0.281 0.780出院时4.25±0.37 3.81±0.42 4.584 0.00 NIHSS评分入院时15.28±2.14 15.32±2.18 0.076 0.939出院时7.29±1.14 9.34±1.25 7.066 0.00

2.3 两组溶栓情况及并发症比较 观察组溶栓率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组溶栓情况及并发症比较（±s）

表3 两组溶栓情况及并发症比较（±s）

组别观察组对照组t P n 34 34溶栓率27（79.41）19（55.88）4.300 0.038并发症神经功能后遗症2（5.88）5（14.71）肢体功能障碍1（2.94）4（11.76）脑疝1（2.94）3（8.82）总计4（11.76）12（35.29）5.231 0.022

3 讨论

急性脑卒中包括缺血性脑卒中及出血性脑卒中，又以缺血性脑卒中较为常见，多由脑部供血不足所致，可引起缺血区域脑组织缺血、缺氧性坏死，且急性发病后1～2天内病情可进展至高峰，严重损害神经功能，甚至诱发认知功能障碍、偏瘫等后遗症，降低患者生存质量［7-8］。脑卒中发病后梗死部位周围可形成缺血半暗带区域，该区域内尚残留大量濒死的神经细胞，若能及时进行救治，增加该区域血液灌注，则可挽救濒死神经细胞，减轻神经功能损害，从而缩小梗死范围，促进神经功能恢复［9-10］。

既往临床对于急性脑卒中的救治工作局限于院内，尚未充分重视院前急救服务，加之家属对脑卒中相关知识了解甚少，使得较多患者由家属自行送至医院就诊，入院后再开展疾病相关评估，确诊后予以院内急救措施［11-12］。但该模式会耽误大量宝贵救治时间，难以迅速抑制脑卒中病情进展，甚至错失溶栓时机，影响脑卒中救治效果，且家属自行送至院内过程中可能因错误体位或头颈部保护不足，出现二次损伤，增加并发症发生风险。本研究结果显示，观察组发病来院至CT检查完成、发病至溶栓及住院时间短于对照组，GCS评分、GOS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，溶栓率高于对照组，并发症发生率低于对照组，表明院前急救服务可缩短急性缺血性脑卒中患者救治时间，提高溶栓率，减轻神经功能损害，减少并发症发生。院前急救服务为当前救治急性脑卒中的重要环节，通过开展院前急救服务可最大限度缩短院前延误时间，提升急救时效性、有效性，从而缩短患者发病至入院诊疗时间，以避免错失溶栓最佳时机［13］。同时，在急救人员到达现场途中可通过电话了解患者病情详细信息，并对家属进行简单急救指导，以避免家属擅自移动患者等操作带来二次损害，且急救医生到达现场后再次评估患者病情，可依据具体情况予以针对性治疗，可短时间内稳定患者情况，避免病情进行性加重［14］。在院前急救过程中还可及时开放患者静脉通道，强化转运过程中生命体征监护，且能最大限度降低转运过程中二次损伤风险，为后续治疗工作的开展提供便利。院前急救在转运回院途中即可提前联系好院内脑卒中中心相关人员做好准备工作，入院即进入脑卒中绿色通道，又可节省二次评估时间，大幅缩短CT检查等用时，以尽可能及早开展溶栓等相关治疗，增强脑卒中救治效果，减少并发症的发生，减轻疾病造成的负面影响，提高生活质量。

综上所述，院前急救服务可提高急性脑卒中患者救治效果，缩短救治时间，减轻神经功能障碍，减少并发症发生。