低温生理盐水协同诱导亚低温对心肺复苏后昏迷患者的影响

江莹莹 胡健

九江市第一人民医院神经外科 江西省九江市 332000

既往低温治疗一直是临床学者研究的重点内容，近年来随着医学的不断发展，低温治疗已经被证实在临床上具有重要意义，是可以有效改善心肺复苏患者存活和脑功能的重要措施［1］。目前低温治疗在临床上开展广泛，包括脑卒中、心肺复苏后脑保护、小儿缺氧性脑病以及脑外伤等。钟红元等［2］研究显示亚低温治疗可显著改善心肺复苏后心搏骤停患者的神经功能，且能够提高患者的生存率。为进一步探究低温治疗的临床效果，本文对心肺复苏后昏迷患者采用低温生理盐水协同诱导亚低温治疗，通过脑电图分析患者脑功能情况，进一步明确低温生理盐水诱导亚低温治疗对心肺复苏后昏迷患者的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年4月至2021年4月九江市第一人民医院收治的60例心肺复苏后持续昏迷患者作为研究对象，所有患者在自主循环功能恢复0.5 h后进行常规亚低温治疗。排除标准：(1)评估时使用过影响脑电活动药物（如镇静药、安眠药、抗癫痫药、麻醉药等）的患者；(2)并发影响脑电活动疾病的患者；(3)处于影响脑电活动状态（如高热、低热等）的患者；(4)开放性头颅外伤患者；(5)同时参与其他研究者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男18例，女12例，年龄（48.6±5.3）岁；心脏骤停原因：心源性12例，麻醉或手术所致10例，复合外伤所致5例，感染所致3例；停跳时间（3.3±0.6）min，心肺复苏时间（4.8±0.9）min。观察组中男16例，女14例，年龄（48.2±5.1）岁；心脏骤停原因：心源性13例，麻醉或手术所致9例，复合外伤所致6例，感染所致2例；停跳时间（3.4±0.6）min。心肺复苏时间（4.9±1.1）min。两组患者性别、年龄、心脏骤停原因、停跳时间以及心肺复苏时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、方法

心肺复苏方法 采用由北京瑞强盛源医疗设备有限公司生产的MCC100型心肺复苏治疗仪对患者进行机械按压，根据患者胸廓前后径调整按压深度。参数设置：按压频率100次/min，按压舒张比例1∶1，按压和正压通气比例5∶1，吸氧浓度95%，潮气量500～600 ml。每次按压2 min，停顿10 s，按压持续时间10～20 min。

亚低温治疗 观察组于心肺复苏自主循环恢复0.5 h内，给予患者静脉注射30～40 ml/kg低温生理盐水（4℃）进行亚低温早期诱导［3］。对照组则在相同时间内给予同等剂量的常温生理盐水进行静脉注射。所有患者于自主循环功能恢复0.5 h后开始进行亚低温治疗，使用冰毯、冰帽等对患者体表和头部进行降温，将温度控制在33℃左右，持续治疗72 h后撤掉冰毯和冰帽。

脑电图检查 采用美国Nicolet Voyaguer生产的脑电图机进行脑电图检测，按国际10-20系统放置电极片，记录30 min。首次脑电图检查在心肺复苏后的5～7 d进行。

三、观察指标

观察两组患者生命体征、脑电图异常程度、昏迷程度及预后情况。生命体征包括平均动脉压、直肠温度、心率。根据脑电图的基本节律、慢活动频率、尖波等异常脑波情况，将脑电图检查结果按异常程度分为5级［4］，分别为正常、边缘状态、轻度异常、中度异常和重度异常。根据脑电图波形特点，将脑电图分为6种模式，低电压/电静息、癫痫样放电、暴发抑制、α/β或纺锤波昏迷、三相波、慢波增多（θ和δ波＞50%脑电活动），分别为非慢波增多类和慢波增多类［5］。昏迷程度采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）进行评估，满分15分，分值越高，昏迷程度越轻［6］。采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）对患者的预后进行评价，1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者生命体征比较

注入低温生理盐水前两组患者平均动脉压、直肠温度、心率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；注入后两组患者上述指标差异仍无统计学意义（P＞0.05）。各组组内比较，注入后直肠温度和心率相对于注入前无明显变化，但平均动脉压有所升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者低温生理盐水注入前后生命体征比较（）

表1 两组患者低温生理盐水注入前后生命体征比较（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 平均动脉压(mmHg)t值 P值 直肠温度(℃) t值 P值 心率(次/min) t值 P值注入前 注入后 注入前 注入后 注入前 注入后观察组 30 89±13 105±18 3.947 ＜0.05 37.3±1.9 36.9±1.2 0.975 ＞0.05 88±13 85±12 0.929 ＞0.05对照组 30 90±13 105±17 3.839 ＜0.05 37.3±1.8 37.1±1.2 0.506 ＞0.05 87±13 86±12 0.310 ＞0.05 t值 0.012 0.091 0.084 0.645 0.081 0.023 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

二、两组患者脑电图异常情况比较

对照组脑电图中重度异常者较多，观察组中轻度异常者较多。两组脑电图边缘状态发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组轻度异常发生率高于对照组，中度异常和重度异常发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者脑电图异常情况比较［例(%)］

三、两组患者异常脑电图模式比较

两组患者脑电图癫痫样放电、暴发抑制、α、β或纺锤波昏迷以及三相波发生率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组低电压/电静息发生率低于对照组，慢波增多发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者异常脑电图模式比较［例(%)］

四、两组患者注入低温生理盐水后昏迷程度比较

两组注入生理盐水后30 min、60 min GCS评分均明显升高（P＜0.05），注入后60 min观察组患者GCS评分明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者注入低温生理盐水后昏迷程度比较（分，）

表4 两组患者注入低温生理盐水后昏迷程度比较（分，）

组别 例数 注入前 注入后30 min注入后60 min观察组 30 6.6±2.8 7.2±2.6 9.1±2.1对照组 30 6.6±2.7 7.1±2.5 7.7±2.0 t值 0.056 0.123 2.712 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05

五、两组患者预后比较

治疗后28 d观察所有患者预后情况，对照组死亡4例，观察组无一例死亡。4例死亡患者脑电图均重度异常。观察组预后良好27例，预后不良3例，对照组预后良好20例，预后不良10例。预后不良者脑电图多呈现低电压或电静息状态。两组预后不良发生率比较，差异有统计学意义（10.0%比33.3%，P＜0.05）。

讨 论

虽然两千多年前古埃及人就已经开始用冷敷止痛，但在20世纪50年代，深低温才被临床用于手术治疗中，主要应用于心血管手术中，以保护脑组织或其他重要器官。但由于深低温容易引起室颤、凝血功能障碍等不良反应，因此在临床上已经很少采用。近年来随着医学的不断发展，越来越多学者应用低温治疗进行动物研究，发现亚低温在手术中能起到保护脑组织的作用。随后亚低温治疗在临床上应用越来越广泛。目前亚低温治疗是临床上公认保护心肺复苏患者脑组织的重要措施，其主要生理学基础在于降低全身代谢水平，抑制体温调节功能，从而降低全身耗氧量。部分学者将亚低温运用到动脉瘤手术中，起到短暂阻断脑血流的作用，从而保护脑组织。同时亚低温也被推荐用于室颤心跳骤停复苏后的脑组织保护措施。目前研究认为，在出现心跳骤停后应尽早进行低温治疗［7］。通过动物实验也发现，越早进行低温治疗，效果越佳［8］。

有研究发现，心肺复苏早期经外周快速输注4℃低温生理盐水能加速体温下降的速度，促进低温治疗效果［9］。陶冉等［1］研究亚低温对大鼠心肺脑的复苏效果，结果显示低温疗法能有效改善神经功能和存活率，是脑复苏治疗中极其重要的保护措施。但也有研究显示，为了维持全身亚低温状态，一般需要应用大剂量的镇静药物，长时间的机械通气，因此亚低温持续时间越长，患者越容易发生感染、凝血功能障碍、脓毒症、高血糖等并发症［10］。在Zhao等［11］研究中提到，超过24 h的亚低温治疗，大鼠并发症发生率明显升高。目前认为，通过外周静脉给予大量低温液体进行注射，能使脑局部快速低温，并对全身温度影响较小。直接向机体深部灌注低温液体能更有效的降低核心温度。在Blumenberg［12］研究中，对志愿者进行4℃和20℃生理盐水深部静脉注射，并测量核心体温（鼓膜温度）和四肢体温，结果显示，灌注4℃生理盐水的志愿者鼓膜温度相对更低，而四肢体温相对更高。分析原因，4℃生理盐水本身温度较低，是造成核心体温有差异的最主要原因；而另一个原因在于灌注低温生理盐水导致血管收缩，限制了机体核心与外周的温度传导，使低温液体更多分布于机体核心，而非全身。因此，灌注低温生理盐水能有效安全地降低核心体温，而对全身体温影响较小。而在Balcı等［13］的研究中通过对外科手术患者前壁静脉输注5%低温白蛋白（1～6℃）时发现，低温液体分布体积小于机体总体积的三分之一，也表明了低温液体对全身温度影响小。为进一步分析低温生理盐水对心肺复苏患者低温治疗的诱导效果，本研究对心肺复苏后昏迷患者进行低温生理盐水诱导亚低温治疗，结果显示两组患者生命体征在注入生理盐水前后生命体征无差异（P＞0.05）。表明输入低温生理盐水具有较高安全性，平均动脉压升高有助于提高全身的灌注量，利于患者的恢复。而体温并无出现差异是由于局部注入低温生理盐水对局部温度造成影响，但对直肠温度并未造成太大影响，一定程度上体现了低温注射生理盐水的安全性。

脑电图检查在心肺复苏早期对患者的预后判断具有一定作用，当频率较快、波幅较高时表明脑电活跃，患者预后较好；若频率较慢、波幅较低，表明脑电活跃度较差，患者一般预后较差。低电压或电静息状态均提示患者预后不良。本研究观察组中，脑电图重度异常患者明显少于对照组，多数为轻度异常，提示观察组患者脑电活动活跃性明显优于对照组，患者预后较好。在观察异常脑电图模式时发现，对照组低电压和电静息状态比例明显高于观察组，提示预后不良。观察组患者注入低温生理盐水诱导亚低温能减轻脑电图的异常程度，其机制可能是由于应用低温生理盐水联合诱导亚低温技术可降低细胞的代谢和脑细胞的耗氧量，减轻脑水肿，减少自由基的损伤，抑制脑细胞的凋亡［14］。短时间内即可保护受损的脑细胞，达到改善脑电图的效果［15］。本研究结果发现，对照组4例死亡患者脑电图均重度异常，脑电图呈暴发抑制，其中1例呈电静息状态；而预后不良者多呈现低电压或电静息状态，预后良好的患者多为轻度异常，以慢波增多最为常见。

本研究还发现，两组注入低温生理盐水后30 min、60 min GCS评分均明显升高（P＞0.05），注入后60 min观察组患者GCS评分明显高于对照组（P＜0.05）。即观察组在注入低温生理盐水后患者昏迷程度明显改善。在患者的预后方面结果显示，对照组死亡4例，观察组无一例死亡。观察组预后良好27例，预后不良3例，对照组预后良好20例，预后不良10例，预后不良发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明低温生理盐水协同诱导亚低温能改善患者预后，降低死亡率。