内热针松解术治疗软组织损伤致原发性三叉神经痛的疗效研究*河北省张北县中医院康复疼痛科

李 迩 张 晶 李沁怀 赵翠玲 吴俊敏 田育宏 赵桂梅

李思远 忻加海△△△△ 曾明超(张北 076450)

提要 目的：研究内热针技术治疗软组织损伤致原发性三叉神经痛(TN)临床疗效与评估。方法：选取2016年4月至2020年6月就诊的原发性TN患者120例纳入本研究，并随机分成观察组(内热针组)和对照组(常规电针组)，每组60例。对照组辨证选穴行常规电针治疗，1次/d，或隔日1次，10次为1个疗程，共3个疗程。观察组行内热针松解术方法治疗，每次治疗间隔时间一般为3～7 d，3次为1个疗程，轻者治疗1个疗程，重者治疗2个疗程。观察所有患者治疗前与治疗结束即刻、治疗后3个月、12个月的视觉模拟评分法(VAS)评分，并观察所有患者不良反应与并发症。根据疗效评估方法观察治疗后各评价时点的疗效，同时比较2组患者的总有效率。结果：与治疗前比较，2组患者治疗后各评价时点的VAS评分均降低，差异有显著性(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后各评价时点的VAS评分均较低，差异有显著性(P<0.05)；总有效率与对照组比较，观察组治疗结束即刻、治疗后3个月、12个月总有效率较高，差异有显著性(P<0.05)；2组均未出现并发症。结论：内热针松解术治疗原发性TN近期疗效显著、远期疗效相对稳定安全，较常规电针疗法近远期疗效更佳。

三叉神经痛(TN)以神经分布区内出现发作性短暂的如电击、刀割、烧灼样的剧烈疼痛为主症，是临床上一种常见的神经系统疾病[1]。它是混合型神经痛，是指三叉神经分布区域而不是狭隘的神经支出口处，是面部疼痛的常见病因，多发性硬化病患者该症发生几率大幅增加。笔者尝试用内热针松解术从骨骼肌挛缩压迫神经血管束的角度治疗原发性TN 60例，取得了颇佳疗效。故对此方法进行回顾性研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年4月至2020年6月张北县中医院就诊的原发性TN 患者120例纳入本研究。随机分成2组，观察组(内热针组)60例，其中男性32例、女性28例；年龄35～72岁，平均年龄为(50.67±9.37)岁；病程1 d～3年，平均病程为(15.07±8.18)个月；左侧脸痛28例、右侧脸痛32例，单支痛26例、混合支痛34例；视觉模拟评分法(VAS)评分为(7.90±1.00)分。对照组(常规电针组)60例，其中男性31例、女性29例；年龄36～74岁，平均年龄为(51.35±9.43)岁；病程1 d～3年，平均病程为(14.61±8.04)个月；左侧脸痛33例、右侧脸痛27例，单支痛30例、混合支痛30例；VAS评分为(7.80±1.09)分。2组TN患者一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 临床资料搜集整理 查阅病历收集病人姓名、性别、年龄、病程及治疗前、后的VAS评分，治疗前分出所用的治疗类型等，随访收集患者治疗有无并发症，随访各时间点的临床疗效。所有患者均查MRI和头颅CT排除颅内肿瘤、血管畸形等区分原发性与继发性病变。

1.3 诊断标准

1.3.1 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[2]；原发性TN 在中医诊断学属于“面痛”范畴，为“痛痹”的一种。明·王肯堂《证治准绳》曰：“……颊车、发迹皆痛不开口，言语饮食皆妨，在頞与颊上常如糊，手触之则痛，此阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行，故有此证。”[3]

1.3.2 西医诊断标准：参照《三叉神经痛中国专家诊疗共识》[4]中的诊断标准诊断为原发性TN。

1.4 纳入标准 (1)非继发性的所有发病患者；(2)首次接受治疗或尝试过多种疗法又发作者。

1.5 排除标准 (1)病变部位或全身感染者；(2)有严重高血压、心脏病者；(3)晚期肿瘤患者；(4)有出凝血功能异常者；(5)有其他重大疾病者，如骨折、结核等。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组(内热针组)：采用内热针松解术法治疗。

1.6.1.1 仪器设备：北京北琪医疗科技有限公司生产，NT-32A 内热针治疗仪一台，内热针和配套线一套(内热针长度4～6 cm,直径0.6 mm)。

1.6.1.2 治疗体位和布针范围：患者取仰卧位。三叉神经上颌骨出口处、三叉神经上支、中支、下支周围肌肉软组织；其它与主诉疼痛关联的部位，如颞骨、顶骨、额骨的肌肉软组织。

1.6.1.3 穴位标准及方法：以远红外热成像显示的高温区和低温区做标识，结合患者主诉，运用望皮肤颜色(一般较重部位发黯)，手指触摸找到张力大、硬度高的点，以及叩、听等方法找到颅外三叉神经三支及其小分支周围邻近肌肉软组织因黏连活动度受限的点、面为基准点，标出相应的治疗点。对每个治疗点进行局麻，内热针垂直皮肤做直刺或斜刺，患者出现痠胀痛感均为最佳针感。根据患者的耐受程度选择温度，一般在37 ℃～42 ℃之间，由于颜面部神经血管丰富，故较为敏感，温度适当调低一些，持续时间为10 min，而后调节针刺方向，继续治疗10 min。

1.6.1.4 疗程：每次治疗间隔3～7 d，3次为1个疗程，轻者1个疗程，重者2个疗程。

1.6.2 对照组(常规电针组)：采用辨证选穴行常规电针治疗。(1)选用0.30 mm×25 mm和0.32 mm×40 mm，一次性无菌性针灸针(苏州天协针灸器械有限公司生产)。电针仪选取G-6805型治疗仪(青岛鑫升实业有限公司生产)。(2)患者取仰卧位；主穴：阳白、头维、太阳、鱼腰、下关、听宫、四白、颊车。配穴：风池、迎香、夹承浆、太冲、阳陵泉。(3)针刺方法：常规消毒。针刺一般以泻法为主。根据患者症状体征辨证组穴。①第1支神经痛取穴：阳白、太阳或头维。针阳白穴时平刺针尖向鱼腰方向，使针感放射到额部、眼窝、上眼眶；针太阳穴时直刺，针头维穴时平刺针尖向额角方向，使针感传至头部。②第2支神经痛取穴：四白、迎香。针四白穴时向外上方斜刺针尖向眶下孔刺入，可有麻电感放射到上唇部；针迎香穴时，针尖斜向外上方，使针感达鼻部、颧部。③第3支神经痛取穴：下关、大迎。针下关时，直刺，略向下进针，使针感放射到舌体及齿槽；针大迎穴时，针刺入下颌孔内，局部有麻胀感。以G-6805电针治疗仪治疗，用疏密波波型，频率及电流强度根据患者耐受度设定。留针30～60 min。(4)疗程：1次/d，或隔日1次，10次为1个疗程，共3个疗程。

1.7 观察项目 分别观察记录2组患者治疗前、治疗结束即刻、治疗后3个月、12个月随访VAS评分，近、远期疗效及相应的并发症情况。

1.7.1 观察指标：(1)视觉模拟评分法(VAS)评分，评估患者疼痛程度，即采用0～10表示疼痛程度，0表示无痛，10表示极度疼痛，患者自己用数字在尺度上表示自己的疼痛程度。(2)治疗结束即刻及治疗后3个月、12个月后随访的临床疗效。(3)随访收集病人的并发症发生情况。

1.7.2 疗效评价： 参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]及《中药新药临床研究指导原则》[6]确定疗效标准进行疗效评定。痊愈：疼痛症状完全消失，随访无复发者；显效：疼痛大部分消失，发作频率较前减少50%以上；有效：疼痛明显减轻，发作频率较前减少25%～50%；无效：疼痛及发作程度较前无改善。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分情况 与治疗前比较，2组患者治疗结束后各评估时点的VAS评分均低于治疗前，差异有显著性(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗结束后各评价时点VAS评分均低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS评分情况比较 分)

2.2 2组患者治疗后疗效情况比较 2组治疗结束即刻、治疗后3个月、12个月疗效评估，与对照组比较，治疗结束即刻、3个月、12个月时观察组总有效率均较高，差异有显著性(P<0.05)。提示内热针松解术治疗TN疗效显著，较常规电针疗法效佳。详见表2。

表2 2组患者治疗结束即刻、治疗后3个月、12个月总有效率情况比较 [例(%)]

2.3 2组患者近、远期疗效情况比较 由表2示，治疗结束即刻观察对照组总有效率81.7%、观察组为93.3%，治疗后3个月随访时对照组总有效率为78.3%、观察组为93.3%，治疗后12个月随访对照组总有效率为76.7%、观察组为91.7%。观察组治疗结束即刻疗效明显高于对照组(P<0.05)，提示内热针松解术治疗TN近期疗效显著，较常规电针疗法效佳；观察组治疗后3个月、12个月随访，疗效与治疗结束即刻时相近(P>0.05)，并高于对照组同时点疗效(P<0.05)，提示内热针松解术治疗TN，远期疗效相对稳定。

2.4 并发症发生情况 内热针松解术与常规电针治疗TN均未出现严重麻木及感觉异常等并发症，并发症的发生率均为0。

5 讨论

三叉神经痛(TN)以面部反复发作性的剧痛为特点，其病因尚不完全清楚。三叉神经为第5对脑神经，在脑干表面位于脑桥中部的腹外侧面。由粗大的感觉根和较细的运动根组成，三叉神经的感觉根长约19.6 mm，宽约4.7 mm，厚约2 mm，自颞骨岩部向后内方入脑桥，终于脑干内三叉神经主核和三叉神经脊束核，三叉神经根和三叉神经半月节在颅内，出颅后分成3个干支：眼神经、上颌神经、下颌神经，分布到头部的皮肤、肌肉和黏膜，司温度觉、痛觉和触觉传导。三叉神经的3干支又分出多条周围神经，广泛分布于眼、额、鼻、上颌、上牙槽、口腔、颊等处，广泛分布于颅外头面部广泛的软组织中。原发性TN病理机制尚未完全明确，但众多实验和临床研究证明TN病因在外周，病理过程在中枢[7-8]。

国际头痛疾病分类从病因学角度将TN分为原发性和继发性两大类。原发性TN是指常规影像学检查，如常规 CT、MRI 检查未能发现明显异常、病因未明的一类TN，又可细分为特发性TN及血管压迫引起的TN；继发性TN则指三叉神经路径上从半月神经节到进入脑干之间或者其周围存在明显器质性病变，如多发性硬化、自发性脱髓鞘、肿瘤机械性压迫或牵拉三叉神经根等[9]。

一般认为引起三叉神经痛的原因有“中枢”和“末梢”两种学说[10]，其中都与神经及周围软组织损伤有关。面部触诊时在扳机点区域，可触到大小不等的结节、条块状软组织异常改变。这种周围神经及其周围软组织的病理性损伤造成了患者剧烈疼痛[11]。而大多数医者都忽略了末梢、末梢周围肌肉软组织，尤其是骨骼肌痉挛、挛缩、变性过程中对颅外三叉神经及周围小分支的压迫作用。

神经的传导是双向的。神经元由细胞体和细胞突起构成。每个神经元部分为多个树突和一个轴突。轴突可以把兴奋传导到另一个神经元或其他组织，如肌肉或腺体等软组织。而肌肉软组织的痉挛、挛缩等物理反应会刺激轴突传送到神经元。TN的很大一部分的发病来自于末梢周围小神经对神经干、节、根的刺激、反复牵拉形成。松解颅外三叉神经及其小分支周围的肌肉筋膜软组织，从而起到减轻压迫，分解黏连的作用。

原发性TN的治疗方法，常用的是口服卡马西平保守治疗，治标不治本，且长期用药对身体有毒副作用。目前开颅微血管减压术和球囊压迫术是临床最常见的外科治疗方案，然而风险大，并发症多。经皮穿刺颅内三叉神经射频热凝术和颅外三叉神经各分支出颅孔洞射频热凝术，远期疗效低，复发率较高。作者通过实例发现，采用内热针松解术，消除黏连，减缓张力。尤其病程较长，部位较多，面积较大，反复发作的患者，越显高效。本文通过松解颅外三叉神经及其周围分支分布区域的肌筋膜组织以期达到对其小分支以及伴行血管的减压作用。通过多年来的临床观察，认为疗效确切，简便易行。

针灸治疗该病历史悠久，疗效显著，不良反应少，早在1825年就有电针疗法治疗神经痛的记载[12]。有关中医文献报道的中医方法针刺取穴原则为在患侧的神经分布区域取穴，眼支痛取太阳、阳白、鱼腰、攒竹，上颌支痛取四白、下关、迎香、颧髎，下颌支痛取地仓、承浆、颊车[13]，均在三叉神经3支及其周围神经分布区域。本治疗方法结合了中医针灸穴位疗法的思路，将治疗神经根、神经节、神经干转向了颅外三叉神经支和其小分支的周围神经，消除了颅内的操作风险和神经毁损的副作用。对于合并心脑血管病的病人，更减少了术中的风险。内热针，是一种有效的松解术加热效应的治疗方法，其是源于宣蟄人教授的《软组织外科学》理论基础，所谓 “以针代刀”微创技术。作者经过经验积累，摸索出一套比较实际的诊治方法。即软组织损伤诊断的视、触、叩、听。目视疾病相关软组织损伤区域会发现因挛缩、变性，局部软组织的缺血、缺氧而引起的皮肤颜色发黯区。触之软组织有硬结，张力增加，活动度减弱。叩击弹压会发现，由于局部挛缩绷紧而出现如鼓声般的高亢音。运用手指刮剥会感觉发病区软组织板结或干糙，并发出较粗重的摩擦音。慢性软组织损伤所致的较严重的疼痛往往不是一个点，而是一条线，甚至是一个立体的面[14]。在治疗时候以张力较大，硬结黏连较重的地方定位为挛缩点或发病灶，更集中的布针，加上导热效应，明显的起到修复损伤和组织再生的作用。内热针的形状和功能均与银质针类似，由于仅针尖发热，而针体不发热，更容易密集布针，可有效避免皮肤烫伤，尤其对颜面部较为适合。引入远红外热成像等技术，找点取穴更精准，效果事半功倍。这种挛缩点和发病灶的取点方法，与中医的循经取穴有所重叠，又不尽相同。值得广大同仁共同研究和探讨。

综上所述，在远红外热成像指导下，手指触摸挛缩点、挛缩灶定位的疗法，治疗原发性TN局麻下就可完成。操作方法简单，安全性高，疗效确切，远期疗效稳定。