子宫球囊支架联合宫腔用交联透明质酸钠凝胶防治中重度宫腔粘连分离术后再粘连及对患者预后影响研究

钟龚乐，张瑶瑶，陈夏

（东莞康华医院 妇科，广东 东莞 523000）

0 引言

宫腔粘连属于人流术后常见并发症，该病的发生与多种因素所致子宫内膜破损有关。宫腔粘连持续发展或加剧女性生理功能紊乱，诱发月经减少、周期性腹痛甚至不孕等症状，以上症状均会对女性生育能力及生理健康产生不利影响，为有效保障宫腔粘连患者生殖系统功能正常运行，应采取有效措施及时解除宫腔粘连状态，恢复正常宫腔组织活动功能[1-2]。宫腔镜下行宫腔粘连分离手术可在精准定位粘连部位的基础上以低创伤性操作解除粘连状态，然而部分中重度粘连患者术后仍出现粘连复发迹象。为此，术后采取有效措施防治粘连可为患者预后质量的改善提供支持[3]。由于临床发现常规置环后出现下腹不适或腰部酸痛症状，环坎顿于粘连组织内，引起取环困难、失败、环断裂等，因此临床倾向于采取较温和的粘连缓解措施。研究指出[4]，子宫球囊可隔离子宫各处侧壁，于宫腔内涂抹宫腔用交联透明质酸钠凝胶有助于建立子宫内膜修复屏障。本研究就以上措施防治术后宫腔再粘连的效果展开分析后作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月-2021年3月在东莞康华医院确诊的78例中重度宫腔粘连患者作为研究对象，依据其入院时间将2019年3月-2020年3月入院的39例患者纳入对照组，将2020年4月-2021年3月入院的39例患者纳入观察组。对照组年龄为25～37岁，平均（30.68±4.03）岁；流产次数为1～4次，平均（3.12±0.56）次；宫腔粘连诱因：5例为人工流产、11例为稽留流产、8例为复发性流产、15例为感染性流产。观察组年龄为24～37岁，平均（29.80±4.61）岁；流产次数为2～5次，平均（3.23±0.48）次；宫腔粘连诱因：6例为人工流产，10例为稽留流产、7例为复发性流产、16例为感染性流产。组间资料差异无统计学意义（P>0.05），此研究在医学伦理委员会审核通过后开展，两组患者及家属已签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经阴道三维超声、宫腔镜检查证实为中重度宫腔粘连，检查结果显示子宫内膜不连续、宫腔内见不规则低回声或液性回声，粘连组织致密、粘连范围≥1/2宫腔、单侧或双侧宫角封闭。排除标准：宫颈管粘连、子宫发育异常、子宫内膜缺损、肝肾功能异常、免疫功能障碍、内分泌功能障碍、泌尿系统感染患者。

1.3 治疗方法

两组患者均行宫腔粘连分离术治疗，本次使用KARL STORZ GmbH &Co.KG所生产的TRICAMERAL SL Ⅱ SCB内窥镜摄像系统（国械注进20112220717）及奥林巴斯苇音特和意公司所生产的WB91051C高频电刀主机（国械注进20173250665）进行手术。取截石位，全麻，先使用宫腔镜观察宫腔粘连位置，金属扩宫棒扩张宫颈，自子宫下段逐渐分离粘连组织至子宫底部，主要采用等离子电切环针状电极行能源性分离。以宫腔形态复常、双侧宫角及输卵管开口清晰可见为分离目标。术毕，对照组宫腔置入OCu宫内节育器[天一智能科技（无锡）有限公司，国械注准30173464265]，3个月后取出。观察组术后置入球囊前首先向宫腔内注射3mL宫腔用交联透明质酸钠凝胶（常州百瑞吉生物医药有限公司，国械注准20153141542，规格：3.0mL），成功置入后向球囊内注入0.9%生理盐水3～5mL，直至球囊完全扩张且充盈宫腔。球囊留置2d后放出其内生理盐水，术后3个月再次手术取出并宫腔镜探查，期间两组均予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片促子宫内膜组织修复及生长。

1.4 观察指标

比较两组宫腔形态、月经改善情况，术后第3个月月经干净3-7d取出节育器或支架后复查超声。根据两组超声检查结果，对比两组内膜厚度≥3mm、<3mm以及宫腔可见粘连、分隔带、内膜不连续的患者数；同时对其进行宫腔镜探查，明确其宫角、输卵管开口情况并判断有无瘢痕或粘连再发，根据美国生育协会（american fertility society,AFS）评分标准将月经模式分为月经量复常（计0分）、月经量减少（计2分）及闭经（计4分），分数越高则月经量异常程度越严重[5]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对此次研究数据进行分析，使用t检验计量资料（），使用χ2检验计数资料[n(%)]，若检验结果为P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

术后3个月，内膜厚度≥3mm、经宫腔镜检查证实双侧输卵管开口清晰可见、无明显瘢痕组织裸露、经量恢复的患者数量均高于对照组（P<0.05），见表1至表3。

表1 两组宫腔形态超声检查情况[n(%)]

表2 两组宫腔形态宫腔镜探查情况[n(%)]

表3 两组经量模式对比[n(%)]

3 讨论

关于宫腔粘连治疗，单纯手术虽能在短期内起到缓解宫腔粘连的作用，但机体愈合机制、宫腔炎性反应、激素表达及受体异常需要一定的恢复时间，基于此，临床倾向于采用手术+宫腔屏障保护+人工周期来优化疗效[6]。本研究中，观察组经子宫球囊支架联合宫腔用交联透明质酸钠凝胶治疗后，其宫腔形态、月经量得以显著改善；与对照组相比，其宫腔粘连再发的防治效果较理想。此结果提示联合疗法可有效防止和减轻中重度宫腔粘连患者术后再粘连的发生，并改善其预后。子宫球囊支架能够在宫腔粘连组织中建立物理隔离屏障，同时发挥支架作用使子宫内膜顺应扩张球囊表面结构完成内膜细胞组织修复活动[9]。研究指出[10-12]，防治宫腔粘连的关键在于抑制创面渗液中碱性成纤维细胞生长因子、粘连相关细胞因子转化生长因子活性；球囊虽可阻隔内膜基底层受损创面接触，但此方法在调节炎症方面未显示出显著优势。在应用球囊扩张期间结合宫腔用交联透明质酸钠凝胶协同构建宫腔防护屏障，可有效吸收、降解子宫内膜炎性组织，抑制纤维蛋白渗漏，同时利用三维网状结构延缓传统透明质酸钠流动，使凝胶组织产生长效促成纤维细胞增殖作用，借助生物屏障隔绝侧壁受损组织，利于子宫内膜组织新生[13]。

本研究结果显示，对比宫内节育器，宫腔球囊支架虽在预防中重度宫腔粘连术后复发疗效更为显著，但对于部分宫角粘连、输卵管开口闭锁的患者来说，宫腔球囊支架在预防分离后再发粘连的效果仍不够理想。出现以上不足的原因或与患者子宫大小、形态、发育各异有关；除个体差异外，宫角深邃而支架相对过小或相对过大致使宫壁过度受压、粘连部位组织愈合不良、内膜再生困难等也是出现低贴合度的重要原因。后续可考虑在宫腔形态学研究，结合支架材质、外形设计上作出改进以提高有效率[14-15]。

综上所述，子宫球囊支架联合宫腔用交联透明质酸钠凝胶防治中重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果显著，此联合疗法有利于改善中重度宫腔粘连患者的预后质量。