132例60岁以上老年危重症流感临床特征及危险因素分析

李圆菲，曹理言，谢和宾*，王光宇，朱改开，刘希良

(1.南华大学附属长沙中心医院，湖南 长沙 410004;2.长沙学院，湖南 长沙 410004)

流行性感冒(简称：流感)是一种急性呼吸道传染病，严重危害人类健康，在全球范围内每年流感患者有300-500万人发展成重症患者[1]。老年人、有慢性基础疾病者是流感发生的高发人群。本文收集了南华大学附属长沙中心医院132例老年危重症流感临床资料，对其临床特征进行分析，为老年危重症流感临床诊治提供科学决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料和纳入标准

本研究纳入2018年 1 月～2019 年 12月，南华大学附属长沙中心医院收治的283例60岁以上流感患者的临床资料。流行性感冒的诊断和分型根据国家卫生健康委办公厅发布的《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》[2]。本研究方案通过了南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会审核。

1.2 分组

本研究将根据流行性感冒诊疗方案所列，出现危重症病例情况之一的流行性感冒患者纳入危重症组，其他患者纳入非危重症患者组。分析流感危重症组与非危重症组的基线资料、流行病学资料、临床表现、实验室检查结果、及预后资料，比较两组差异。

1.3 统计学分析方法

2 结果

2.1 危重症流感患者基线资料

重症流感283例患者中，女100例，男183例，危重症流感男性明显多于女性(P<0.05)。危重症流感与非危重症组在年龄上无显著性差异(P>0.05)。危重症流感组住院天数明显长于非重症组(P<0.05)。见表1。

表1 危重症流感与非危重症流感患者一般情况(n,%)

2.2 危重症流感患者临床特征

2.2.1流行病学资料

危重症组流感患者年龄最高者为95岁，平均年龄(73.68±8.75)岁，发病时间全年均可散发，主要集中在12月、1月、2月、3月，冬春季多发，夏季发病率减少。

2.2.2危重症流感患者基础疾病、合并症、合并病原感染情况

患冠心病、COPD、肺结核病患者明显多于非危重症患者(P<0.05)；危重症组痰细菌培养、真菌培养、血培养阳性比例明显高于非危重症组(P<0.05)。见表2。

表2 危重症流感与非危重症流感基础病、合并感染分布(n,%)

2.2.3危重症流感患者临床症状

危重症患者组咳嗽、气促比例明显高于非危重症组(P<0.05)。合并症方面：发生心力衰竭、肾功能不全、肺炎比例明显高于非危重症组(P<0.05)，入住ICU比例明显高于非危重症组(P<0.05)。见表3。

表3 危重症流感与非危重症流感患者临床资料特征(n,%)

2.3 危重症流感患者实验室检查结果

危重症流感组中性粒细胞比例、BNP明显高于非危重症组(P<0.05)，淋巴细胞比例、CRP、PCT明显低于非重症组(P<0.05)。见表4。

表4 危重症组流感与非危重症感染患者入院时实验室检查结果比较

2.4 危重症流感患者治疗

危重症患者组无创通气、有创通气患者明显高于非危重症患者组(P<0.05)。危重症患者组进行帕拉米韦治疗患者明显多于非危重症患者(P<0.05)。见表5。

表5 危重症组与非重症组流感患者治疗比较

2.5 危重症组流感患者预后特征

危重症组重症流感患者23例(17.4%)治愈出院，95例(72.0%)好转出院，14例死亡(10.6%)，预后两组间有统计学差异，危重症组死亡率明显高于非危重症组(P<0.05)。见表6。

表6 危重症流感组与非危重症流感组预后比较 (n,%)

2.6 危重症流感组危险因素评估

将上述单因素比较中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，分析显示咳嗽、气促症状，中性粒细胞百分比高，入住ICU、基础病COPD为流感患者进展为危重症患者独立危险因素(P<0.05)。见表7。

表7 流感非危重型患者进展预测的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

流感是急性传染病，人群对流感普遍易感，每年可引起季节性流行，本研究中132例超过60岁危重症流感患者发生在冬季(79例)，春季(28例)，夏季(10例)，秋季(15例)，冬春季节为老年危重症病例多于其他季节，与相关研究一致[3]。老年人为流感的高发及高危人群。

本研究发现冠心病、COPD(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肺结核病患者比例存在显著性差异，且一旦感染流感病毒，发生心力衰竭、

肾功能不全、肺炎并发症容易进展为危重症组流感患者，危重症流感组死亡率明显偏高。流感病毒感染是老年人的重要死因之一，中国一项基于全国流感监测和死因监测系统数据研究结果表明[4]，2010—2011至 2014—2015流感季节，60岁及以上老人的流感相关超额死亡数占全人群的80%，其超额死亡率显著高于60岁以下人群(38.5/10万人年比1.5/10万人年)。上呼吸道感染是导致流感高发季节心血管事件多发，感染可诱发心血管疾病[5]。感染流感病毒后促进动脉壁巨细胞浸润[6],机体反应释放炎症因子，激活凝血途径，发热脱水，感染后白细胞、血小板聚集、释放炎症介质通过多种途径增加血液粘滞性，导致血栓的形成[7]，从而引发心血管事件。

本研究经过回归分析发现与非危重症组相比，危重症流感症组咳嗽、气促症状，中性粒细胞百分比增高，入住ICU、基础病COPD为进展为危重症流感患者独立危险因素。GOLD指南[8]和我国慢性阻塞性肺疾病专家共识[9]均明确指出呼吸道感染是导致稳定期的慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要诱因之一。目前研究认为慢性阻塞性肺疾病急性加重患者存在病毒感染,且大部分为2种或2种以上病毒感染,AECOPD病毒和细菌混合感染的人数显著增加[10]。流感病毒与呼吸道黏膜上皮接触、侵入、复制及释放，导致呼吸道上皮细胞脱落、微血管扩张、水肿和免疫细胞浸润[11]，最终导致细支气管炎、气道上皮广泛受损和黏膜上皮溃疡。同时气道黏膜、纤毛清除能力降低[12]，气道防御功能减低，多种病原菌入侵，产生IL-6(Interleukin 6 白介素6)等促炎细胞因子进一步促进病毒结合和进入呼吸道上皮细胞[13]，加重气道损伤，支气管痉挛，临床上表现为支气管反应性增高，咳嗽气促症状加重。中性粒细胞活化通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等酶引起慢性黏液高分泌，破坏肺实质。成纤维细胞增生，病变吸收后可留下肺纤维化，如不规范治疗可导致气道重塑不可逆，加速COPD病情进展[14]，呼吸衰竭加重，逐步需要无创辅助通气、有创通气，病情加重需要入住ICU治疗。

流感病毒感染在COPD急性加重中起重要作用[15],需重视COPD患者病毒感染的预防和治疗。奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等神经氨酸酶抑制剂是甲型和乙型流感的有效治疗药物，早期尤其是发病 48 h 之内应用抗流感病毒药物能显著降低流感重症和死亡的发生率。国内有研究报道流感病毒在AECOPD患者分离率较高，可能与流感疫苗接种率低有关[16]。接种流感疫苗是重要的公共卫生预防举措，可以降低流感相关呼吸循环衰竭和死亡风险，降低老年人COPD进展为危重症流感的风险[17]。GOLD指南，我国的COPD专家共识、流感疫苗接种指南均推荐所有COPD患者接种流感疫苗。

老年流感患者因存在基础病多，一旦感染容易进展为危重症患者，需高度重视相关高危因素。对于流感的控制要以预防为主，防治结合，加强在人群中宣传流感知识，开展疫苗接种健康教育，流感流行季节减少人群聚集，公共场所注意加强防护，加大流感疫苗在易感人群中的普及接种。但本研究样本量少，尚有许多不足与缺陷，尚待在今后研究工作中进一步补充、修正和深入。