经阴道三维超声自由解剖成像对不孕症患者宫腔病变的诊断意义

董 敏，侯红梅，李贺影，乔丽娟

（1 北京市房山区良乡医院超声科 北京 102401）

（2 北京市房山区良乡医院妇科 北京 102401）

不孕症指一对配偶在未采取避孕措施的状态下，有规律性生活至少十二个月未能获得临床妊娠，不孕症是一种低生育力的状态[1-2]。不孕症女性因素病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面。其中盆腔因素中的后天性宫腔病变为常见原因，宫腔粘连、子宫内膜息肉是临床中最为常见的两种宫腔病变。宫腔粘连多因为宫腔手术操作或感染等因素导致子宫内膜受到破坏，受损的内膜与子宫壁肌层相互粘连，引起宫腔出现不同程度的闭锁[3]。子宫内膜息肉为局部的腺体、间质围绕一个螺旋动脉过度生长而形成的突向腔内的赘生物，数量可单个或多个，大小不一，无蒂或有蒂[2,4]。上述两种病变导致了宫腔微环境的改变，影响了胚胎的着床或早期发育，从而导致不孕。上述宫腔疾病最常见的临床症状有宫腔异常出血、闭经、不孕或反复流产等[4]。近年来随着各种超声新技术不断应用，无创、简便、可重复性强的经阴道三维超声已成为妇产科宫腔病变的首选诊断方式[5]。本文回顾性分析经病理组织学结果或宫腔镜证实的宫腔异常的不孕症病例，分析其三维超声图像特征，探讨经阴道三维超声自由解剖（OmniView）成像对不孕症患者后天性宫腔病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月—2021 年7 月在北京市房山区良乡医院不孕不育门诊高度怀疑为宫腔粘连、子宫内膜息肉的不孕症患者208 例，患者年龄为20 ～45 岁，平均年龄34.3 岁，主要临床症状为闭经、月经不规律（子宫异常出血）、不孕或不育及复发性流产等。纳入标准：①年龄为20 ～45 岁的女性不孕症患者；②不孕原因疑为宫腔粘连、子宫内膜息肉者；③有生育要求者；④自愿签订知情同意书者。排除标准：女性因素不孕症中的排卵障碍、先天性生殖系统畸形、子宫颈异常、输卵管及其周围病变等因素所致的不孕不育患者。所有研究对象均已知情同意。

1.2 方法

超声检查：采用GE Voluson E10 型三维彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D 经阴道三维容积探头，探头频率（6.0 ～9.0）MHz，扇扫角度0°～120°。患者月经干净后3 ～5 d 行OmniView 诊断子宫内膜息肉，月经前5～7 d 行OmniView 诊断宫腔粘连。患者首先通过阴道二维超声检查评估盆腔整体情况，重点观察子宫内膜厚度及回声，宫内病灶情况，如部位、大小、数量及血流情况等。然后启动三维程序，设定合适的容积框，使其完全包绕子宫，调整适当的三维容积角度，完成图像采集。选择OmniView 成像条件下的ployline 描记方式，按照宫底肌层外部至宫颈部的顺序描记子宫内膜，随后行容积对比，得到子宫冠状切面图像。宫腔粘连患者经OmniView 诊断后行宫腔镜操作，观察宫腔情况，并以宫腔镜结果作为诊断金标准。子宫内膜息肉患者术后组织进行病理学诊断，以病理组织学结果作为诊断金标准。将OmniView 诊断结果与病理组织学或宫腔镜结果进行对比分析。

1.3 观察指标

子宫内膜息肉OmniView 诊断标准[6-7]：宫腔可见多发或单发高回声团，多发者大小不一，高回声团多为类圆形态，边界光滑、清晰，大部分高回声团内部回声较均匀，少部分内亦可见小无回声囊区，部分内可显示肌层来源的血管支。

宫腔粘连OmniView 诊断标准[8]：①子宫内膜回声连续性中断；②子宫内膜厚度不一致，回声不均匀（粘连处多呈低回声），局部边界毛糙、与周边肌层界限欠清；③宫腔积液：部分宫腔内可见无回声区，多为不规则形状；④宫腔粘连若合并其他宫腔病变（如子宫内膜息肉等），则诊断为复杂性宫腔粘连。

1.4 统计学方法

采用STATA 11.0 统计软件进行统计学分析，以病理组织学或宫腔镜结果为金标准，计算OmniView 诊断上述宫腔病变的灵敏度、准确性、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

2.1 宫腔病变患者的超声声像图特点

OmniView 诊断宫腔病变患者共208 例，其中子宫内膜息肉141 例（67.8%），宫腔粘连67 例（32.2%）。上述宫腔病变的二维超声及OmniView 声像图特征如下，见图1。

图1 内膜息肉、宫腔粘连的二维超声及OmniView 声像图特征

2.2 OmniView 与宫腔镜或病理学结果

208 例患者经OmniView 诊断宫腔病变后行宫腔镜或病理学检查，将OmniView 诊断结果与病理组织学或宫腔镜结果进行比较，其中198 例（95.2%）诊断结果一致，10 例（4.8%）误诊。其中，OmniView 诊断子宫内膜息肉141 例，135 例得到病理结果证实，误诊6 例，其中2 例为子宫内膜增生症，2 例为正常宫腔，2 例为子宫黏膜下肌瘤，此2 例中有1 例合并宫腔粘连；OmniView 诊断宫腔粘连67 例，其中63 例得到宫腔镜证实，误诊的4 例中2 例为正常宫腔，2 例为子宫内膜息肉。具体见表1。

表1 OmniView 与病理学或宫腔镜结果比较结果单位：例

2.3 OmniView 与病理学结果或宫腔镜检查一致性比较

将以上两种类型宫腔病变的OmniView 诊断结果进行统计学分析，OmniView 与病理组织学或宫腔镜结果相比，OmniView 诊断子宫内膜息肉准确性为96.15%，诊断宫腔粘连准确性为97.06%。具体见表2。

表2 OmniView 诊断宫腔病变的统计学指标分析（%）

3 讨论

不孕症的诊断及治疗要点在于明确病因，女性生育年龄的宫腔病变，易导致不孕。目前临床上检查宫腔病变的常用方式有经阴道二维超声、诊断性刮宫、宫腔镜检查等。经阴道二维超声在妇科应用最为广泛，通过纵向及横向连续扫查，可降低疾病的漏诊率[9]，对于宫腔病变的诊断有一定优势，但因其无法呈现子宫腔直观的空间解剖图像，故难以对病变位置进行精确定位。这种二维成像的局限性，使得经阴道二维超声多用于宫腔病变的筛查及初步诊断[5]。诊刮理论上可对宫腔进行全面探查，但鉴于息肉位置、大小、质地，操作者手法等因素的影响，使得诊刮较易漏诊宫腔息肉，且刮下的息肉组织多破碎不完整，很难得到病理组织学的证实。宫腔镜检查准确性高，但与诊刮同属于有创性操作，存在一定手术风险，且费用较高，故患者的依从性低。近些年三维超声广泛应用于妇产科领域[9-10]。它通过冠状面重建方式可直观清晰显示宫腔结构，内膜情况（如厚度、回声、连续性等）及子宫轮廓等情况，是对二维超声空间成像不足的一种有利补充。相较受限于三个正交平面的传统三维超声，OmniView 可人为通过直线、曲线、折线和任意平面或角度的轨迹等方式对容积数据进行任意方向和角度划线切割，从而获得任何想要平面的技术，是对弯曲或不规则复杂结构研究的最理想的一种方法[9]。OmniView 成像可从不同角度对宫腔结构及内膜情况进行观察，从而得到非正交平面的任意图像，同时联合容积对比模式成像，使得图像的分辨率大大提高，进而提高疾病诊断的准确率。OmniView 通过三维重建可清晰显示子宫的空间解剖关系[5,9]，为宫腔病变的定位、定量、定性提供可靠依据，以便于药物治疗的随访或术前导向减少创伤。

本研究表明，OmniView 与病理组织学或宫腔镜结果相比，OmniView 对后天性宫腔病变的诊断与病理组织学或宫腔镜结果较高的准确性与一致性，其中诊断子宫内膜息肉准确性为96.15%，宫腔粘连为97.06%，具体结果分析如下。

OmniView 诊断子宫内膜息肉141 例，以病理结果为金标准，135 例符合，6 例误诊，诊断准确性为96.15%。经宫腔镜检查证实，误诊的6 例中有2 例为正常宫腔，回顾分析此2 例的超声图像特征，子宫内膜均呈局部增厚（似类圆形）且回声增强的状态，而内膜息肉多为类圆形的高回声团，故二者在形态及回声方面易产生混淆，导致误诊。另外误诊的2 例，病理证实是子宫黏膜下肌瘤，考虑是肌瘤发生了脂肪变性而呈高回声，肌瘤较小且呈圆形，从而误诊为内膜息肉。还有2 例病理结果证实为子宫内膜增生，在超声图像上因内膜息肉样增生与内膜息肉同为高回声，故其与无蒂的息肉不易分辨，导致误诊。

OmniView 诊断宫腔粘连67 例，与宫腔镜结果对比，63 例结果一致，4 例误诊，诊断准确性为97.06%。误诊的病例中，后经宫腔镜检查证实为正常宫腔有2 例，回顾性分析其声像图显示1 例合并子宫腺肌症，其内膜与肌层交界处的内膜异位灶呈不规则的小无回声区，与呈现低-无回声的宫腔粘连带难以清晰区分，从而引起误诊。另1 例为宫腔存在少量积液，故断续分离的宫腔线误诊宫腔内存在多处不规则的粘连带。此外另有2 例经病理组织学证实为子宫内膜息肉的病例也误诊为宫腔粘连，回顾性分析此2 例超声声像图特点，息肉内部存在较少见小无回声囊区，从而误认为宫腔粘连带。本研究还发现有2 例宫腔镜下可见存在多处宫腔粘连，但OmniView 只诊断了其中一处，回顾分析此2 例的超声声像图特点，发现其子宫内膜菲薄，尤以两侧宫角及宫底部为著，而OmniView 检查更适用于分泌期的有一定厚度的高回声子宫内膜，故薄型内膜不易通过三维重建得到的清晰图像。针对子宫内膜菲薄的患者，有学者提出可通过人工周期药物干预的方法，使子宫内膜生长到适度厚度后，再行OmniView 诊断[5]。

综上，经阴道OmniView 诊断宫腔病变与病理学诊断或宫腔镜检查具有较好的诊断符合率，可成为宫腔病变的首要诊断方式，为生殖医学和妇科领域的发展发挥重要的作用。