磁共振在基底动脉尖综合征诊断中的应用价值

聂素林，李鲁波，董志梅

（昌邑市人民医院磁共振室 山东 昌邑 261300）

缺血性脑血管病具有发病率、致残率、复发率及死亡率较高等特点[1]，是威胁人类健康的主要疾病之一。基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome，TOBS）是缺血性脑血管病中一种特殊类型，是由于基底动脉尖狭窄或闭塞引起的临床综合征，同时累及幕上和幕下，其特殊的部位和解剖结构导致了临床表现复杂多样。如果对本病缺乏了解，不能及时诊断和治疗，则预后不良。磁共振对软组织的分辨率高，无骨伪影，对后循环缺血的诊断具有很大的优越性。本文回顾性分析48 例TOBS的磁共振表现，判断磁共振诊断TOBS 的灵敏度及特异度，旨在探讨磁共振在诊断基底动脉尖综合征中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月—2021 年1 月于昌邑市人民医院确诊的TOBS 病例48 例，其中男性30 例，女性18 例，年龄43 ～76 岁，平均年龄62.5 岁。临床特点是病史短、发病急，首发症状主要为突然发生的意识障碍、眼球运动异常、瞳孔异常、视力障碍、肢体活动不灵、言语障碍、感觉障碍、眩晕并恶心呕吐、走路不稳、共济失调等。纳入标准：发病7 天之内；临床和影像资料齐全者。排除标准：脑血管畸形、颅内肿瘤、颅脑外伤患者。

1.2 方法

MRI 检查：仪器采用GE optixMR360 1.5T 超导型磁共振。扫描方式为：使用头颈联合线圈，采用横轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 序列扫描。T1WI 参数设定：TR 400 ms，TE 10 ms；T2WI：TR 4 500 ms，TE 80 ms；FLAIR：TR 8500ms，TE 120 ms，TI 1 800 ms；DWI：TR 3 839 ms，TE minimum，b 值=1 000 s/ mm2。所有序扫描序列层厚为6 mm，层间距2 mm，矩阵256×256， 视 野（FOV）24 cm×24 cm，NEX 为2。MRA 使用3D-TOF 法轴位扫描，TR/TE=19 ms/3.5 ms，激励次数1，偏转角20°，层厚1 mm，扫描范围自枕骨打孔至胼胝体上方。扫描完成后输入ADW4.6 工作站进行后处理。

1.3 图像观察

由两名副主任医师双盲法对图像进行评价，如果意见不统一，经讨论后最终达成一致意见。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计数资料以频数、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶分布特征

48 例患者共发现病灶168 个，其中丘脑62 个，中脑39 个，小脑28 个，枕叶21 个，颞叶18 个，平均每例病人出现病灶3.5 个。其中丘脑梗死35 例（72.9%），中脑梗死31 例（64.6%），小脑受累24 例（50.0%），颞叶内侧受累15 例（31.2%），枕叶梗死14 例（29.1%）。各部位出现病灶的概率差异存在统计学意义，见表1。

表1 基底动脉尖综合征病灶分布情况 单位：例

2.2 病灶信号特征

本组有32 例病灶分布于两侧，16 例位于一侧，多发、双侧分布为主要特征，呈现一定的对称性分布趋势，左右侧丘脑同时受累最为常见，呈蝶形对称分布是最典型性的表现。病灶形态为点状、斑片状、小片状，边界清晰。呈长T1长T2高FLAIR 信号，DWI 为高信号，见图1。

图1 TOBS 磁共振影像表现特点

2.2 MRI 检查方式的比较

T1WI 发 现37 例120 个 病 灶，灵 敏 度 为71.4%；FLAIR 发现41 例145 个病灶，灵敏度为86.3%；DWI 发现48 例168 个病灶，灵敏度为100.0%。三种磁共振技术对发现病灶的敏感性有统计学显著性差异（见表2）。经3D-TOF 法MRA 检查，本组病例共发现40 例140 条血管异常，灵敏度83.3%。血管病变主要表现为动脉硬化、节段或局限性狭窄、动脉闭塞。MRA 显示异常血管的供血区域与DWI 显示病灶区域相符合的例数为39 例，符合率为81.3%。

表2 磁共振三种检查序列敏感性两两比较检验结果

3 讨论

基底动脉尖是基底动脉的顶部，其结构由垂直的基底动脉和两组平行的动脉分支构成，即水平走行的左右两侧小脑上动脉和双侧大脑后动脉，一纵及两组横形血管，共5 条血管组成的一个“干”字形，具体指的是以该血管顶部为圆心，半径2 c m 的区域，主要是基底动脉与左右两侧小脑上动脉和双侧大脑后动脉的交汇处，这一概念是由Caplan 于1980 年首先提出[2]。基底动脉尖综合征（TOBS）是指病变累及以基底动脉为中心的多条血管，这是一种特殊类型缺血性脑血管病，由于解剖部位及结构独特，此区血循环障碍涉及的部位较多，范围较大，占据大脑半球的后1/3、小脑、脑干，所以出现的梗死灶数目也比较多。依据中华医学会神经病学分会制定的诊断标准[3]，基底动脉尖综合征需要满足以下诊断条件：急性发病，表现为后循环缺血症状，有幕上、幕下两个或两个以上梗死灶。既可以发生椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉等大血管的梗塞，又可以发生相对细小的深穿支动脉梗塞，各自产生不同的临床症状。主要以突然发生的意识障碍、眼部症状为主要临床表现[4]。目前普遍的观点是将TOBS 分为两组，一种是中脑和丘脑区域缺血的脑干首端症状，另一种是梗死区域位于颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区症状[5-6]。基底动脉供应中脑、丘脑的血管多数为终末支或者为深穿支，分支较细，受血流改变的影响较大，而且侧支循环难以建立，因此脑干首端的梗死更为常见，这也是在TOBS 中丘脑、中脑发生梗死最为常见的原因[7]。在本组病例中，共168 个病灶，各部位发病的例数为丘脑梗死35 例62 个病灶占72.9%，中脑梗死31 例39 个病灶占64.6%，小脑梗死24 例28 个病灶占50.0%，颞叶内侧梗死15例18 个病灶占30.6%，枕叶梗死14 例21 个病灶占29.1%。本组病例结果符合以上分布特点。Martin[8]根据病变累及的部位，把TOBS 分为四个类型，包括小脑型、小脑上型、枕叶颞叶型以及丘脑背侧型。依据TOBS 的预后情况的不同，Mshler[9]将TOBS 分成传统型与可逆型。无论哪种分类方式，在临床上往往出现多种类型共存。

影像学检查在该病的诊断和鉴别中发挥着很大的作用，可以提供直接的诊断证据[10]。最常用的颅脑CT 检查在TOBS 应用中有较大的局限性，一是CT 对6 ～24 h 的梗死灶往往难以显示，二是由于颅底骨质伪影，后颅窝病灶不易被发现。DSA 能反映血管真实状况，是脑血管狭窄诊断的金标准[11]，但是DSA 属于有创性检查，操作复杂、费用高、有并发症发生，要严格掌握适应证，较少用于单纯性诊断。MRI 软组织分辨率高、无骨性伪影干扰，可以任意方位、多参数成像等，这些优点使其在颅脑疾病诊断中有着得天独厚的优势。与CT 检查相比，磁共振的T2WI、FLAIR 显示梗死灶的时间提前了许多，在梗死发生后12 h 就可以发现病灶，但是急性脑梗死的溶栓治疗理想的时间窗是应该在发病6 h[12]以内，所以普通的磁共振检查技术仍满足不了临床需要。弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是可以对活体组织水分子弥散进行测量的显像技术，在分子学水平快速地反映脑组织缺血发生后的微观改变。当脑组织缺血达到一定程度时，细胞代谢从有氧代谢变为无氧代谢，乳酸堆积，电生理活动停止，随着ATP 能量耗尽，细胞膜上的钠-钾泵衰竭，细胞外的钠离子和钙离子进入胞内，细胞内水钠潴留、肿胀，形成细胞毒性水肿，细胞外间隙受压[13]，造成水分子弥散受限，DWI出现高信号。研究表明，缺血损伤数十秒至数分钟内，DWI 就有异常表现[14]，几乎与脑组织发生细胞内水肿的时间同步。目前DWI 是诊断早期脑缺血的最敏感、最可靠的方法。通过本组病例磁共振检查方式的比较，发现病灶的敏感性DWI ＞FLAIR ＞T1WI。

3D-TOF 法MRA 磁共振血管成像（MR angiography，MRA）是一种无创性血管显像方式，是通过射频脉冲使层面中静止的质子饱和纵向磁化消失。当有血流进入该层面时，饱和状态被打破，纵向磁化程度增高，这样新流入的血液与已经饱和的静止组织形成磁化差异，从而使血管显影。MRA 的优点是安全、方便、快捷、费用低、可重复性高，可以多角度、多方位显示基底动脉及周围血管走形及病变，通过原始图像能够做到对血管内径进行精确测量。本组病例共发现40 例140 条血管异常，敏感性为83.3%，并且这些病变血管供血区域与DWI 所示的病灶位置一致率达81.3%。3D-TOF 法MRA 在TOBS的诊断及对血管病变程度的评价中有着较高的可信度和敏感度[15]，其意义在于及时为临床提供血管病变的信息，根据病情可以对超急性期患者进行溶栓治疗，另外MRA的可重复性强，对于溶栓后的再通血管可以进行多次的动态观察。

TOBS 作为一种比较特殊的后循环缺血性疾病，因为其解剖结构的特殊性，临床表现复杂，病情凶险，有着较高的致死、致残率，早期诊断和治疗对于预后非常重要。MRI 在诊断TOBS 中有很大优势，其中DWI 序列能发现超早期脑梗死病灶；MRA 可以在无需插管、无需注入对比剂情况下获得血管的图像，显示病变血管，从而为早期诊断和治疗TOBS 争取宝贵时间。