腰硬联合麻醉术中持续静脉泵注右美托咪啶对老年骨科手术患者术后谵妄改善情况的对比观察

张瑞青

(江苏省太仓市中医医院 麻醉科，江苏 太仓 215400)

术后谵妄是一种急性脑病状态，其特点伴有意识的认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能絮乱时所造成。术后谵妄是当前手术后较为重视的并发症，患者术后发生谵妄并发症需要延长住院时间，阻碍患者病情康复，降低生存质量，加大术后死亡率。根据临床医学研究数据显示，高龄患者术后发生谵妄的危险因素较为独立，如：多种躯体疾病、痴呆、脱水、视力或听力损伤尤其是老年骨科患者术后出生谵妄并发症概率较高。腰硬联合麻醉术中持续静脉泵注右美托咪啶能够有效降低心脏病患者术后谵妄并发症发生率，同时还能降低ICU危重症患者术后谵妄并发症发生率。为此，本文将对腰硬联合麻醉术中持续静脉泵注右美托咪啶对老年骨科手术患者改善术后谵妄予以对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月至2020年2月本院收治的52例实施腰硬联合麻醉手术的老年骨手术患者为研究对象，采用随机分组法将其分为观察组和对照组，对照组26例，男性14例，女性12例；年龄72～86岁，平均年龄(73.51±2.41)岁。观察组26例，男性17例，女性9例；年龄73～84岁，平均年龄(73.13±2.61)岁。上述两组患者均实施骨科手术中实施腰硬联合麻醉术。患者临床症状：活动过度、失眠、震颤和明显而生动的幻觉，伴有先发的或与谵妄有关的惊厥。本次经过本院伦理委员会批准后展开研究。

纳入标准：(1)美国麻醉协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄65～80岁；(3)均签署知情同意书。

排除标准：(1)患有中枢神经系统、心血管呼吸系统、肝肾功能疾病患者；(2)近期一个月内使用止痛药的患者；(3)视觉听觉障碍、酗酒、老年痴呆等。

1.2 方法

两组患者入室，实施常规生命体征监测，面罩5 L/min氧气吸入，开放静脉，首先给6～10 mL/kg乳酸林格氏液(批准文号：国药准字H12020009，生产厂家：中国大冢制药有限公司)据情扩溶，采用侧卧位L3—L4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功经硬膜外穿刺针置入腰麻针，待脑脊液回流后再经腰麻针注入罗哌卡因(批准文号：国药准字H20103636，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：10 mL∶100 mg*5支)7.5～10 mg，拔出腰穿针，置入硬膜外导管备用。术中根据患者情况给1∶1林格氏液与羟乙基淀粉容量维持。

观察组在手术开始前30 min持续静脉泵入0.2 μg/(Kg·h)的右美托咪啶[批准文号：国药准字H20090248，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL∶200 g(按右美托咪定计)]，持续30 min。

对照组患者同时间注入同等剂量的生理盐水稀释至100 mL，术中以苯肾上腺素、硝酸甘油、阿托品、调整，维护循环稳定。术后停止使用麻醉药物，将患者转移至复苏室唤醒，能够配合指令动作，并且在肌力测试无特殊情况后拔除面罩，患者无主诉不适、对答无误后安全返回病房。

1.3 临床观察指标

(1)记录两组患者从切皮到缝皮过程中出现的低血压、高血压、心动过缓的病症例数，并对患者用药剂量予以明确记录。

(2)对两组患者给予谵妄评估，其评估标准为：患者术后出现注意力散漫，精神状态起伏不定，思维混乱无序，甚至出现昏迷、嗜睡警醒等情况只要符合上述均为谵妄。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学变化与药物应用对比情况比较

观察组患者心动过缓发生率显著高于对照组，且阿托品药物使用剂量显著多于对照组。而观察组患者低血压、高血压发生率与对照组对比，差异有统计学意义(＜0.05)，同样观察组患者使用苯肾上腺素与硝酸甘油剂量与对照组对比，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组患者血流动力学变化与药物应用对比情况比较[n(%)，± s]

2.2 两组患者术后谵妄发生率比较

观察组患者术后谵妄发生率(30.77%)显著低于对照组谵妄发生率(61.54%)，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后谵妄发生率比较[n(%)]

3 讨 论

谵妄主要指的是急性脑病的一种状态，患者在出现此类问题之后，往往会不同程度地存在认知功能障碍的问题及意识障碍的问题，尤其是对于一些同时存在躯体功能紊乱问题的患者来说，发生此类问题的概率往往更高。谵妄是临床上发生概率较高的一类问题，有调查研究显示，对于每年住院并且接受手术治疗的患者来说，约有40%的患者会出现谵妄的问题，尤其是伴随着患者年龄的增加，发生此类问题的概率也会相应地呈现出增加的趋势。谵妄会在一定程度上增加患者其他相关疾病的发病率和死亡率，部分患者还会呈现出住院时间延长的状态。而随着时间的推移，患者的认知功能也会整体呈现出衰退的趋势。调查研究显示，心脏外科术后患者发生谵妄问题的概率整体更高，而老年患者结束手术之后出现此类问题的概率整体高于年轻患者。相关调研结果显示，在监护病房接受治疗的老年患者中，谵妄的发生率约为80%。

对于术后患者来说，在夜间时段更容易出现谵妄的情况，此类疾病的发生方式和患者的年龄、手术方式、心理状态、生理状态及认知状态之间有着密不可分的关系，约有12%的老年骨折术后患者会出现谵妄的问题。尤其是对于髋关节骨折的老年患者来说，发生此类问题的概率往往更高，占比约为50%。从最近几年的情况来看，伴随着我国开始进入到老龄化社会，加之医疗设备及医疗技术都在持续进步，骨科老年患者手术适应症的范围也在进一步增加。而伴随着老年手术患者的数量呈现出逐渐增加的趋势，手术结束之后，谵妄的发生概率也在逐步增长。因此，骨科手术之后谵妄综合征的发生问题也开始受到了越来越多的关注。

有相关调查研究显示，老年患者在结束大手术之后发生谵妄的概率往往更高，约有17%的老年术后患者会出现谵妄的情况。而且患者在结束手术之后的96 h之内发生此类问题的概率则会呈现出相应增长的趋势。而随着时间的逐渐推移，此类问题的发生概率会相应的呈现出逐渐下降的趋势。对于术后谵妄患者来说，老年患者的死亡率整体更高，大约为40%。患者在结束手术之后，如果出现了谵妄的问题，那么压床的发生概率则会大幅度增加。除此之外，谵妄也会在一定程度上增加患者跌伤、肺部感染及静脉血栓的发生率。这些都会导致患者手术后的康复受到影响，不仅会导致患者家庭的经济负担进一步增加，同时也会在一定程度上增加医护人员的工作负担，给患者手术后的正常康复带来一系列的不良影响。尤其是对于老年人来说，伴随着年龄的增加，他们身体的运动技能也会相应的呈现出下降的趋势，身体反应的迟钝程度会进一步增加，加之很多患者存在骨质疏松症的问题，骨折的概率相比之下也整体更高。因此，此类问题的发生概率也呈现出了逐年上涨的趋势，临床上需要能够加强对于这一问题的关注，重视患者术后谵妄问题的改善，尽可能地减少术后谵妄问题给患者身心健康带来的负面影响，为患者的术后良好恢复打下扎实的基础，尽可能地减少患者康复期间的风险问题。

患者术后出现谵妄通常是由多种因素引发的临床综合征，也就是人们常说的意识障碍。任何年龄阶段的术后患者都有可能出现术后谵妄，其中以术后老年患者较为常见。根据临床医学资料显示老年患者术后出现谵妄情况大多以急性精神错乱状态为主，在术后3 d以内发生的谵妄为急性发作，通常急性患者早晨病症较轻，傍晚以后病症较重，急性谵妄典型病症为意识障碍、注意力不集中及知觉障碍等，其主要病症核心就是患者意识出现障碍及思维发生混乱。倘若患者谵妄较为严重，不但不利于患者治疗，还增加医护人员护理负担，同时延长住院时间，加大患者死亡发生率。倘谵妄残留时间较长，还会损伤患者认知功能，致使患者有手术病症转为痴呆。

当前，谵妄发病机制仍不明确，根据临床医学研究资料显示，诱发谵妄的高危因素主要有中风史患者、精神抑郁患者、脑损伤患者及高龄老年患者等。与此同时，基础性疾病严重、视听觉障碍、行动不便及长期服用抗精神疾病药物的患者也容易诱发谵妄。上述病症患者一旦体内外环境发生改变都会诱发谵妄，通常临床患者诱发谵妄都是许多因素共同诱发形成的。在临床治疗过程中，较为常见的可逆性因素主要有：感染、药物、电解质失衡、药物戒断、感觉输入减弱、颅内病灶及心肺疾病等。

相关临床医学研究数据显示，高龄患者术后谵妄发生率为17%～65%，尤其是骨科手术发生率显著高于其他手术。在临床诊断中，谵妄诊断标准为患者意识出现障碍，注意力不集中或者是注意力过于集中，认知能力发生改变等，这些病症又不能用痴呆病症予以阐述解释。谵妄发病较急，患者1 d之内的症状波动较大，通常临床主治医师能够从患者以往病史、体检等方面查找到诱发因素。谵妄基本症状主要是意识障碍，患者对周边环境认知能力较低，却不处于昏迷状态，而注意力分散或者是注意力过于集中。其主要原因是患者变换目标能力受损，使其常常处于注意力分散的状态。另外，认知障碍则是患者语言、记忆、视觉等方面存在障碍。有的患者对近期发生的事情记忆存在障碍，有的患者对时间、地点存在障碍，有的患者出现暂时性失语症或者是书写困难，还有的患者则是出现幻觉、错视等情况。

右美托咪啶能够使肾上腺素受体激动具有更强的选择性，受体刺激以后能够终止传导疼痛信号，抑制交感神经的活跃性，致使患者在手术中出现高血压、低血压及心动过缓等情况。同时，右美托咪啶可以起到镇静作用，缓解患者术后焦虑情绪。研究过程中选择小剂量右美托咪啶，本次调查研究结果显示，观察组患者心动过缓10例发生率显著高于对照组，且阿托品药物使用剂量为(0.5±0.1)mg显著多于对照组。而观察组患者低血压、高血压发生率与对照组无对比差异，同样观察组患者使用苯肾上腺素与硝酸甘油剂量与对照组无对比差异。观察组患者术后谵妄发生率(30.77%)显著低于对照组谵妄发生率(61.54%)。由此可见，右美托咪啶能够降低老年骨科手术患者谵妄发生率，其主要原因可能与残留在患者体内的右美托咪啶的镇静镇痛作用有关。另外，右美托咪啶还能有效改善患者术后睡眠质量，增加患者体能恢复时间，提高患者生命质量，降低老年骨科患者谵妄死亡发生率。

综上所述，腰硬联合麻醉术中持续静脉泵注右美托咪啶对老年骨科手术患者术后谵妄改善效果显著，能降低患者谵妄发生率，值得临床应用。