高海拔藏族人群P波参数与老年阵发性房颤复发的关系

陈文霞 保积英 袁利 史小雨 苏晓灵

我国地域宽广，高原地区受海拔、缺氧环境等地域特征影响，心房颤动（房颤）的患病率有增高的趋势，且病情复杂[1]。射频消融术是治疗房颤的一线方法，但在首次消融术后存在一定的复发率[2]。目前，用于预测房颤射频消融术后结局的指标有多种心电参数，但预测效果尚不理想[3]。心电图P 波参数变化与心房结构重构和电重构有密切关系，本研究探讨P 波参数与房颤术后复发的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018 年4 月至2020 年4 月青海省人民医院首次接受消融术的老年阵发性房颤患者132 例为研究对象，男性73 例，女性59 例。入选标准：（1）年龄≥60 岁，世居藏族；（2）阵发性房颤；（3）首次行射频消融术治疗者；（4）知情同意。排除标准：（1）伴有其他心血管疾病或恶性疾病；（2）植入起搏器；（3）有出血倾向或对普通肝素等抗凝药物过敏；（4）有精神症状或药物依赖。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者在消融术前均排除左心房血栓，在行全麻或局麻后，静脉穿刺，沿股静脉置入可调弯冠状窦电极（10 极），置入后行房间隔穿刺，穿刺成功后予低分子肝素钠抗凝，抗凝血目标为活化部分凝血活酶时间（APTT）＞300 s。手术在Ensite Navx 三维标测系统下完成操作，采用FireMagic 冷盐水灌注射频消融导管，功率模式消融，消融最高温度45 ℃，消融功率30～40 W，冷盐水灌注非消融时流速2 mL/min，消融时流速17 mL/min。消融策略选择行环左、右肺静脉隔离（PVI），用中弯冷盐水灌注消融电极沿双侧肺静脉前庭部行线性环形消融，消融终点为双侧肺静脉内电位消失，传入及传出均达到阻滞。如若PVI 后房颤没有终止，进行电转复。

1.2.2 P波参数测量 分别在消融术前 3 d 内及消融术后当天窦性心律时对患者进行12 导联体表心电图检测。选择每份心电图等电位线平稳的心动周期，分别测定12 个导联相同心搏时的P 波时限（PWD）、P 波振幅（PWA），并测量V1导联P 波终末电势（Ptf），计算P 波离散度（P-d）与P 波指数（P-index）。

PWD：P 波起始端与P 波终末端的间期，即P波向上或向下偏离等电位线的点与P 波回归等电位线的点的间期；PWA：P 波同TP 段交界处到P波最高点或最低点的直线距离；P-d：12 个导联心电图检查相同心搏PWD 最大值与PWD 最小值之差；P-index：12 个导联心电图检查相同心搏测得的PWD 的标准差；Ptf：V1导联终末负向P 波的振幅（mm）和时限（ms）的乘积。

1.2.3 分组 所有对象均进行1 年随访，根据是否复发房颤分为复发组与非复发组，比较2 组手术前后P 波参数。复发为术后出现持续时间超过30 s的房颤、房扑或房性心动过速。术后前3 个月为空白期，在此期间内发生的快速心律失常或采用二次消融术治疗者不纳入复发组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用例和百分数表示，两组间比较采用卡方检验，采用非条件logistic 回归分析术后房颤复发的风险因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

两组患者在性别、体质量指数（BMI）、吸烟、血脂水平等方面的差异均无统计学意义，但复发组年龄大于非复发组，吸烟及合并高血压者多于非复发组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者P波参数变化

术前复发组PWD、P-d、P-index 高于非复发组（P＜0.05）；术后复发组PWD、Ptf 绝对值高于非复发组（P＜0.01）。见表2。

表2 2组患者P波参数变化比较

2.3 房颤患者术后P波参数与复发的关系

Logistic 回归分析提示，PWD、P-d 和Ptf 绝对值升高是房颤患者射频消融术后房颤复发的独立预测因子（P＜0.05）。见表3。

表3 房颤患者术后P波参数与复发的关系

3 讨论

青藏地区海拔高，环境特点为低氧、寒冷、昼夜温差较大、紫外线强，在此环境下高血压发生率明显高于国内其他地区，且高血压控制率较低[4]。高原的缺氧环境可诱发各种心律失常，导致肺动脉高压，进一步诱发心室肥大和心室顺应性下降等一系列心脏结构及功能的改变，使心房充盈压增加，心房增大，诱发房颤[5-6]。射频消融术是治疗房颤的重要方法，但术后复发率高。有研究报道，射频消融术后6 个月内房颤复发率高，可达20%～60%[7-9]。

P 波参数是反映心房间传导受损和异质性、心房重构的无创性指标[10]。心电图PWD 延长与心房电机械传导阻滞存在密切联系[11]，可反映心房电重构的程度。P-d 是评价电冲动在心房内或心房间不同部位传输异质性的关键指标，P-d 增加不仅能预测房颤发生的风险，也与房颤电复律或消融术后复发存在紧密关系[12]。本研究表明，术后房颤复发患者P-d高于非复发者，且logistic分析显示P-d增加是房颤患者射频消融术后1 年内复发的独立预测因子，P-index 是能够准确评价心房传导异质性的特性指标。王庆亚等[13]发现，P-index 水平升高能够预测房颤发生的风险，与本研究结果相似。非条件logistic回归分析提示P-index不是射频消融术后1 年内房颤复发的独立危险因素。P-d 或P-index增加预示心房有效不应期离散度加大，心房各部分呈现差异性传导，较易形成折返环。因此，对于P-d或P-index 值较高的房颤患者，即使消融术成功，复发的可能性仍较大。

Ptf 绝对值升高与房颤发生、电复律或消融术后复发存在相关性[14]，本研究发现房颤复发患者行消融术后Ptf 绝对值高于未复发者。目前认为Ptf绝对值能够反映肺静脉肌袖心肌细胞电位对心电图P 波的贡献。虽然对肺静脉肌袖心肌细胞电位参与形成心电图P 波中部或终末部分的观点尚未达成一致，但隔离肺静脉肌袖心肌细胞电位后Ptf绝对值较消融术前下降[15]。本研究中消融术后Ptf绝对值也较术前下降，且消融术后Ptf 较大与房颤复发有关。

综上所述，术前P 波参数PWD、P-d、Ptf 绝对值升高可能增加射频消融术后房颤复发的发生率。