急性A型主动脉夹层术后早期临床结果及相关危险因素分析

周炜 李白翎 徐志云 陶芸

急性A 型主动脉夹层是心血管外科最具挑战性的危急症，不仅影响全身心血管系统，更容易导致多器官功能衰竭[1]，据报道其早期院内相关病死率高达25%[2]，外科手术治疗已被证实能明显改善患者预后，提高患者生存率。随着医疗技术的不断发展，医疗水平的不断提高，夹层手术方式和术后监护水平不断优化，急性A 型主动脉夹层治疗的效果已有明显提升[3]，但患者总体手术死亡率仍维持在较高水平，引起死亡的原因以心力衰竭等引起的心脏原因和术后并发症为主[4]。本研究探讨本中心急性A 型主动脉夹层外科手术治疗后的早期临床结果及与术后死亡相关的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014 年5 月至2018 年5 月在长海医院心血管外科行手术治疗的733 例急性A 型主动脉夹层患者的临床数据。所有患者均通过全主动脉CT 血管造影（CTA）确诊急性主动脉夹层（Stanford A 型），在体外循环辅助下行开放的夹层根治术，术中采用统一的吸入和静脉注射联合的麻醉方式，术后按常规方案治疗。

1.2 方法

分析术后患者临床死亡的主要原因，并将患者分成死亡组和存活组。比较两组患者一般资料、术前资料、术中资料、术后7 d 内出现的手术相关并发症及术后临床预后等方面的差异。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。连续变量采用均数±标准差表示，分类变量采用例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。排除缺失比例大于10%的变量数据，对组间比较有明显统计学意义的变量及临床上认为可能存在相关性的因素，进一步采用多因素logistic回归模型分析与术后死亡相关的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后死亡情况

共733 例患者纳入本研究中，其中男性554 例，占比75.58%。术后28 d 院内死亡72 例，术后死亡率为9.82%，引起死亡的原因有心脏原因26 例（36.11%）、神经系统并发症3 例（4.17%）、多器官功能衰竭25 例（34.72%）、其他原因18 例（25.00%）。存活661 例。

2.2 存活组与死亡组基线资料比较

死亡组年龄大于存活组，体质量指数小于存活组，主动脉瓣重度返流和合并冠状动脉疾病的患者比例大于存活组（P均＜0.05）。两组性别比例，合并高血压、糖尿病、术前低氧、神经系统疾病、心包积液的比例，左室射血分数，主动脉根部和升主动脉内径，生化指标等的差异无统计学意义。见表1。

表1 2组术前基线资料比较

2.3 存活组和死亡组术中情况比较

术中对于主动脉根部的处理主要以主动脉根部置换为主，共508 例（69.30%）。51 例（6.96%）患者需要同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）。死亡组行CABG 比例明显高于存活组，输血量明显少于存活组（P均＜0.05）。两组主动脉根部处理方式、体外循环时间、选择性脑灌注时间、循环阻断时间、深低温停循环时间等的差异无统计学意义。见表2。

表2 2组手术方式和术中资料比较

2.4 存活组和死亡组术后情况比较

住院时间方面，存活组明显长于死亡组，两组ICU 留住时间的差异无统计学意义。

患者术后发生相关并发症的风险高，包括低心排综合征18 例（2.46%）、急性肾损伤97 例（13.23%）、呼吸功能不全229 例（31.24%）、神经系统并发症43 例（5.87%，以偏瘫、截瘫为主）。死亡组术后发生急性肾损伤、呼吸功能不全、神经系统并发症的比例明显高于存活组（P均＜0.05）。

术后需要气管切开的患者为15 例（2.05%），二次开胸止血的患者为39 例（5.32%）。死亡组二次开胸探查比例、术后24 h 胸液引流量均明显高于存活组（P均＜0.05）。见表3。

表3 2组术后情况比较

2.5 多因素logistic回归分析

对组间比较有明显统计学意义的变量及临床上认为可能存在相关性的因素，进一步行多因素logistic回归分析，年龄＞70岁、输血量＞2 000 mL、术后急性肾损伤和术后低心排综合征是引起夹层患者术后死亡的独立危险因素。见表4。

表4 单因素及多因素logistic回归分析急性A型主动脉夹层术后死亡的独立危险因素

3 讨论

急性主动脉夹层是一种病情进展迅速且死亡率极高的心血管疾病，对于累及升主动脉的A 型夹层，往往需要外科手术治疗。对于收治的急性主动脉夹层患者，如无昏迷、多器官功能衰竭等禁忌证，临床都是尽可能早期给患者安排急诊手术治疗，以避免夹层破裂或脏器缺血引发的脏器功能衰竭导致患者死亡。而外科手术治疗30 d 住院死亡率为10%～20%，死亡原因主要与夹层累及范围、术式选择、术后并发症等相关[5-7]，本研究中夹层患者术后院内死亡率为9.82%，引起患者死亡的主要原因为心血管相关疾病和多器官功能衰竭。术后并发症的发生率高，主要以急性肾损伤和呼吸功能不全为主。急性主动脉夹层术后死亡的独立相关危险因素主要为年龄＞70 岁、输血量＞2 000 mL、术后急性肾损伤及术后低心排综合征。

目前，高龄仍然是急性A 型主动脉夹层修复术后的主要死亡危险因素[8-9]，相关报道70 岁以上患者的死亡率为16.1%～37.5%，且术后相关并发症的发生率较年轻患者高[8-11]。高龄患者由于合并糖尿病、高血压等基础疾病的比例高，肝肾等重要脏器的代偿功能差，对手术的耐受性也差，术后发生相关并发症的风险更高。相对于全弓置换，半弓置换可以降低高龄患者修复术后的死亡率，且不增加再次手术的风险[12]。

主动脉夹层患者夹层内大量血栓形成及术中长时间体外循环，极易导致血小板及凝血因子的大量消耗，引起持续性顽固出血、创面渗血，术中及术后需要大量输血补充血容量和凝血因子等。而大量输注红细胞等血液制品，患者术后30 d 内死亡的风险明显增加[13]，且库血红细胞携氧能力较差，其产生的炎性介质也会引起重要脏器功能障碍，损害肺功能，延长呼吸机辅助时间，增加院内感染的发生率。严重出血、渗血还易导致低血容量、组织灌注不良、心包压塞等并发症，对患者产生致命影响。

心血管外科手术由于体外循环辅助及输血等因素，术后急性肾损伤的发生率极高，而急性A 型主动脉夹层由于病情危重和手术的复杂程度较高，术后急性肾损伤的发生率高达18%～55%[14-15]，主要以轻中度为主，2%～15%的患者发展为慢性肾衰竭，需要持续肾脏替代治疗（CRRT）[16]。急性肾损伤患者在围术期极易发生容量超负荷，从而导致心功能不全和肺水肿的发生。目前，CRRT 仍然是急性肾损伤的有效治疗方法，但CRRT 增加了患者出凝血功能障碍及感染的发生率，从而对患者的住院死亡率产生影响。

急性A 型主动脉夹层患者术后发生低心排综合征易导致多器官功能衰竭的发生，预后差，死亡率高，主要与术前左室射血分数＜35%、夹层撕裂累及冠状动脉导致心肌缺血梗死及手术时间长等危险因素密切相关[17]。低心排综合征引起心脏收缩功能降低，心输血量降低，使腹腔重要脏器缺血缺氧，引发急性肾损伤、急性肝功能不全等并发症，增加血液透析、感染等不良事件发生率，显著影响患者预后和院内死亡率[18]。另外值得注意的是当低心排综合征发生后，为了提高心肌收缩力，临床会应用大剂量正性肌力药，这会增加心肌耗氧量，也会引起其他脏器血管的收缩，从而影响患者预后[19]。急性A 型主动脉夹层术后发生低心排综合征的治疗目标是通过提供适当的血流动力学支持，改善组织供氧，积极预防其他脏器缺血缺氧，避免重要脏器功能障碍和衰竭[20]。

急性A 型主动脉夹层术后早期死亡率较高，并发症发生率高，高龄、大量输血、术后急性肾损伤及术后低心排综合征是术后早期死亡的独立危险因素。随着外科手术技巧的不断完善，术后精准化的治疗能有效降低夹层患者术后并发症的发生率，改善患者的预后。