分析腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除术中创面采用缝合法止血对术后卵巢储备功能的影响

郑玉玲 颜莹芬 林虹 泉州市永春县医院 （福建 泉州 362600）

内容提要：目的：对巧克力囊肿患者应用腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，并在术中采用缝合法止血，分析其对患者卵巢储备功能的影响。方法：选取2019年9月～2020年9月在本院治疗的36例卵巢巧克力囊肿患者。采取随机数字表法将其分为两组。所有患者均接受腹腔镜下卵巢囊肿剔除术治疗，在处理创面渗血时，对照组患者采取双极电凝止血，观察组患者采取缝合法止血。对比两组患者的性激素水平及阴道超声结果。结果：术后6个月、12个月与对照组相比，观察组患者的LH水平更低，E2水平更高（P＜0.05）；与对照组相比，观察组患者术后1个月、6个月、12个月的F0、EDV更高（P＜0.05）。结论：在腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中应用缝合法止血对患者卵巢储备功能的影响更小，与双极电凝止血相比更具优势。

巧克力囊肿是一种常见的子宫内膜异位症类型，多见于20～50岁人群，主要表现为不孕、痛经、盆腔包块等症状。对于该类良性肿瘤，目前主要应用腹腔镜下卵巢囊肿剔除术治疗，该术式具有微创、恢复快、并发症少等特点，可降低患者身心应激反应，患者接受度较高。但与其他部位手术相比，巧克力囊肿手术具有一定特殊性，主要是由于其手术部位为女性重要的生殖器官，具有提供成熟卵子、神经内分泌及代谢调节等多种作用。因此，在手术时，需要在去除囊肿病灶的同时注意保护其正常生理功能，改善患者预后[1]。有研究指出，卵巢储备功能下降是囊肿剔除术后卵巢早衰的主要原因，其发生主要与术中卵泡丢失过多有关，因此，在手术时，如何进行有效止血、降低卵巢储备功能损害至关重要[2]。在止血方法选择上，常用止血方案主要包括电凝止血、缝合止血等。在以往的研究中，有学者指出缝合法止血对患者卵巢储备功能影响更小，更具应用价值[3]。因此，本文将选取2019年9月～2020年9月在本院治疗的卵巢巧克力囊肿患者作为研究对象，采取腹腔镜手术治疗并应用缝合法止血，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年9月～2020年9月在本院治疗的36例卵巢巧克力囊肿患者。

采取随机数字表法将其分为两组。观察组18例，年龄20～35岁，平均（28.92±4.10）岁，囊肿直径38～89mm，平均（62.86±3.98）mm，手术时间67～94min，平均（80.85±7.79）min，出血量21～46mL，平均（37.68±4.76）mL，窦卵泡计数（F0）4～9个，平均（6.20±0.79）个。对照组18例，年龄21～35岁，平均（28.79±4.08）岁，囊肿直径37～90mm，平均（62.79±4.01）mm，手术时间65～92min，平均（80.77±7.82）min，出血量22～48mL，平均（37.37±4.88）mL，F0 4～8个，平均（6.07±0.86）个。两组患者上述资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：①确诊为单侧卵巢巧克力囊肿；②有生育要求；③卵巢囊肿直径3～8cm；④术前月经正常；⑤已签署知情同意书。本次研究已获得伦理委员会审核。

排除标准：①半年内有激素类药物治疗史患者；②全身性疾病患者；③其他内分泌系统疾病患者；④疑似卵巢恶性肿瘤患者等。

1.2 方法

两组患者均应用腹腔镜手术治疗，手术方法：首先进行手术探查，确定囊肿薄弱部位，剪开卵巢皮质，剥除囊肿壁。在处理创面渗血时，对照组止血方案为双极电凝止血，观察组止血方案为缝合法止血。双极电凝止血：确定创面出血后，应用双极电凝点状止血，功率设置为25W，时间应不超过3s，使卵巢自然卷曲、成形。缝合法止血：确定出血点，应用2/0薇乔线，进行8字缝合，缝线结放置在卵巢内面。同时，为预防创面粘连，应涂抹透明质酸钠。

1.3 观察指标

①对比两组患者手术前及术后不同阶段的性激素水平，包括促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体生成激素（LH）；②对比两组患者的手术前及术后不同阶段的阴道超声结果，包括卵巢直径、F0以及卵巢间质动脉血流参数，包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张期低值流速（EDV）等。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 性激素水平对比

与术前相比，两组患者术后1个月的FSH、LH水平均明显升高，E2水平明显下降；与对照组相比，观察组患者的FSH、LH水平明显更低，E2水平更高（P＜0.05）；术后6个月、12个月，两组患者FSH、LH水平均有下降，E2水平均有升高；与对照组相比，观察组患者的LH水平更低，E2水平更高（P＜0.05），见表1。

表1.两组患者性激素水平对比(n=18,±s)

表1.两组患者性激素水平对比(n=18,±s)

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别 阶段 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) E2(mIU/mL)对照组images/BZ_55_303_2118_1192_2483.png术前 7.07±1.32 4.04±0.89 168.90±6.60观察组

2.2 阴道超声指标对比

与术前相比，两组患者术后卵巢直径均明显缩小，F0减少，PSV、EDV下降，且术后1个月时变化最为明显，随后有所改善。与对照组相比，观察组患者术后1个月、6个月、12个月的F0、EDV更高（P＜0.05），见表2。

表2.两组患者阴道超声指标对比(n=18,±s)

表2.两组患者阴道超声指标对比(n=18,±s)

注：与对照组相比，bP＜0.05

组别 阶段 卵巢直径(mm) F0 PSV(cm/s) EDV(cm/s)术前 56.33±7.78 6.32±1.01 8.12±0.56 10.10±1.77对照组观察组images/BZ_55_437_2719_2268_3084.png

3.讨论

卵巢巧克力囊肿是一种妇科常见病，早期主要为小型囊肿，极易被患者忽视，随着病情进展，可出现月经期前后剧烈下腹痛，且由于大部分患者均存在异位子宫内膜组织，可出现周期性出血、剥脱等表现，因此也被称为卵巢子宫内膜异位症。腹腔镜下卵巢囊肿剔除术是目前治疗该病的主要手段，可充分利用腹腔镜与导航扫描定位系统，精确探测病灶组织，可通过切除极少的卵巢组织达到治疗效果。但在手术操作时，由于囊肿与周围组织常紧密粘连，在操作时极易出现大面积渗血、出血，因此需要采取恰当的措施做好术中止血，并充分考虑其对患者卵巢储备功能的影响。

卵巢储备功能包括卵巢卵泡数、卵子质量两个层面，是反映生育能力的重要指标。一般情况下，卵巢储备功能下降可分为生理性、非生理性两种，当开展卵巢手术或发生疾病时，可能引起非生理性卵巢储备功能下降[4]。目前，临床上主要根据性激素、卵巢超声检查、卵巢刺激试验、细胞因子水平等指标评价卵巢储备功能。其中，阴道超声可检测窦卵泡数、卵巢体积以及卵巢间质血流。以往有研究显示，卵巢PSV、EDV等指标可反映卵巢储备功能，但单一指标评价的敏感度、特异度不足，因此一般建议综合多个指标评价[5]。F0为成熟卵泡前体，通过测定F0数目，可了解其卵泡池中剩余原始卵泡数，从而判断其卵巢功能。

在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中，不可避免的会出现创面出血，因此，如何进行有效止血是手术操作中的重点。在选择止血方式时，一方面应达到彻底止血的效果，另一方面，应尽量减少对卵巢组织以及卵巢功能的损伤。以往临床上认为，镜下缝合较为困难，缝合后粘连风险较高，建议采取高频电凝止血。但近年来有研究显示，单极电凝止血可能导致卵巢储备功能下降，而缝合法止血未见对卵巢储备功能有明显影响[6]。在本次研究中，手术后，两组患者性激素水平、超声指标均有显著下降，但与对照组相比，观察组患者术后6个月、12个月时的LH水平更低，E2水平更高（P＜0.05），且术后1个月、6个月、12个月的F0、EDV更高（P＜0.05），由此可见，无论何种止血法都会影响患者的卵巢储备功能，但缝合法止血对卵巢储备功能的影响低于双极电凝止血。分析两种止血方法均会影响卵巢功能的原因，可能与疾病本身有关。在剔除囊肿时，不可避免的会损伤或去除正常卵巢组织，且丢失卵巢组织多来自功能层，对患者卵巢功能影响较大。当在手术中对卵巢皮质破坏较大时，卵泡数量明显减少，可能引起卵巢过早耗竭。同时，在手术时，可能造成卵巢血管损伤，对正常卵巢供血影响较大，不利于卵巢激素的分泌，可能引起卵巢早衰[7]。与缝合止血相比，电凝止血在操作时卵泡丢失量更大，且高频电流热效应可能对周围组织造成热损伤，对卵巢组织损伤更大[8]。有证据表明[9]，双极电凝温度可达到340°C，其产生的能量可在电极、卵巢间形成回路，发挥连续作用，可能引起结痂过度情况，且难以分离，在撕脱时可能造成再次出血。此外，在反复电凝创面时，对残留卵巢皮质影响更大，尤其是卵巢门处，可能阻断营养原始卵泡的正常供血。分析缝合法的应用优势，首先，缝合法止血能够沿着卵巢血管、神经的方向进行缝合，可避免卵巢组织过度扭曲，对卵巢血供、神经功能均有保护作用。同时，缝合法止血不仅能够达到止血目的，且由于其不穿透皮质，因此可减少皮质损伤，预防术后粘连，有利于术后卵巢功能的恢复。此外，缝合法止血能够避免热损伤发生，可减少卵巢功能受损。以往有研究显示，在卵巢良性囊肿剔除术中分别应用电凝止血、缝合止血，两组患者术后1个月、3个月的E2、FSH、LH水平均无明显差异，术后6个月，与缝合止血患者相比，电凝止血患者的E2水平明显下降，FSH、LH水平明显升高，可见电凝止血在术后远期对卵巢功能的损伤更大，与本次研究结果基本相符。

应注意的是，虽然电凝止血对卵巢功能的影响更大，但由于其操作简单，容易掌握，因此，在开展电凝止血时，应注意把握其技术要点，应利用止血钳夹住出血点或血管，注意夹取组织越少越好，避免直接接触烧伤周围组织，通电1～2s即可达到止血效果。在使用前，应注意检查电灼器性能，检查其有无故障，是否连接正确，检查周围有无易燃化学物质并及时清除。在进行电灼前，应将手术野擦拭干净，电灼后不能应用纱布擦拭残面，只能蘸吸，防止焦痂脱落导致止血失败。导电物前端血痂应及时刮净，避免影响止血。考虑到电凝方式对术后卵巢功能的影响，应尽量减少电凝止血的使用，尽量采取缝合止血方式。虽然缝合止血方式可能引起卵巢表面形成纤维膜，可能对卵巢皮质血液循环造成不利影响，但其影响较为短暂，可最大程度的保护卵巢皮质血供，因此远期疗效较电凝止血更佳。

综上所述，在腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中应用缝合法止血对患者卵巢储备功能的影响更小，与双极电凝止血相比更具优势。