脑积水性脑室-腹腔分流术诱发颅内感染的病原菌构成及危险因素分析

谢勇，向迅捷，徐才邦，黄华，农邦写

脑积水是由于脑外伤、蛛网膜下出血或颅内肿瘤等导致脑脊液循环障碍，引起脑脊液在脑室或蛛网膜下异常积聚，从而表现出的复杂性病理改变［1-2］。脑 室-腹 腔 分 流 术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是目前治疗脑积水的常用方式，具有适应证广、操作简单等优势，可有效改善颅内压增高情况，治疗效果获得了广大医生和患者的认可，但VPS 术后容易出现感染、颅内出血、过度分流等多种并发症［3-4］。颅内感染（intracranial infection，ICI）是VPS 术后最为严重且常见的并发症之一，不仅延长了患者的住院时间，增加了治疗费用，同时也增加了临床治疗难度，极大地影响患者预后［5］。掌握VPS 术后发生ICI 的危险因素，筛查易感人群，对于预防感染和改善预后尤为重要。本研究回顾性分析2019 年7 月至2021 年1 月在广西江滨医院行VPS 治疗的100 例脑积水患者临床资料，探讨VPS术后诱发ICI 的病原菌及危险因素，以期为预防感染提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年7 月至2021 年1 月在广西江滨医院行VPS 术后发生ICI 的35 例患者为感染组，随机选取VPS 术后未发生ICI 的65 例患者为未感染组。纳入标准：（1）经头颅CT 或MRI诊断为脑积水，接受VPS 治疗；（2）年龄6～80 岁；（3）手术进展顺利，分流无异常；（4）临床资料完整；（5）研究方案经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）术前已发生ICI；（2）脑疝导致瞳孔散大；（3）既往存在VPS 治疗史或颅脑手术史；（4）机械障碍等原因导致断流或引流管脱落；（5）合并心肺等重要器官损伤或功能障碍；（6）依从性差、放弃治疗者；（7）不按医嘱接受治疗、检查或中途退出者。

1.2 感染诊断方法 参照《医院感染诊断标准（试行）》［6］中拟定的相关标准：（1）存在体温升高、脑膜刺激征等ICI 症状和体征；（2）脑脊液浑浊，脑脊液中白细胞＞10×106/L，葡萄糖＜2.25 mmol/L，蛋白＞450 mg/L，血白细胞＞10×109/L；（3）脑脊液病原菌培养呈阳性。符合上述第（3）项者即可确诊，对于脑脊液病原菌培养呈阴性者可结合前2 个项目联合诊断。

1.3 病原菌检测 采集患者脑脊液标本2 ml，接种于培养皿（上海银科生物科技公司）培养24～48 h，应用VITEK-32 型病原菌鉴定系统（法国梅里埃）鉴定病原菌类型，质控菌株购于中国微生物菌种中心。

1.4 观察指标 收集患者基础资料、病史、影像学检查结果、手术情况以及围手术期资料等临床资料，对可能导致VPS 术后发生ICI 的因素进行分析，包括性别、年龄、脑积水病因、脑积水严重程度、术前感染史、糖尿病病史、高血压病史、手术时间、脑脊液切口漏以及围手术期激素使用等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件分析所得数据，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；对单因素分析存在统计学意义的指标进行多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 经病原菌培养显示，35 例ICI 患者中6 例（17.14%）存在多重病原菌感染，1 例为革兰氏阴性菌和阳性菌混合感染。共分离出病原菌41 株，其中革兰氏阳性菌23 株（56.10%），革兰氏阴性菌15 株（36.58%），真菌3 株（7.32%）。见表1。

表1 41 株病原菌构成情况

2.2 诱发ICI 的单因素分析 感染组患者年龄≤10 岁、重度脑积水、术前感染史、糖尿病、手术时间＞1.5 h 以及脑脊液切口漏所占比例高于未感染组（P＜0.05）；而2 组患者的性别、脑积水原因、高血压病史和围手术期激素应用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 诱发颅内感染的单因素分析［例（%）］

2.3 多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，年龄≤10 岁、重度脑积水、术前感染史、糖尿病、手术时间＞1.5 h 以及脑脊液切口漏是VPS术后患者出现ICI 的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

2.4 治疗及预后 所有ICI 患者首先给予美罗培南和万古霉素抗炎治疗，再根据病原菌培养和药敏实验选取抗生素治疗，移除感染的分流装置，行脑室穿刺外引流，待复查脑脊液无菌后，重新置管进行后续治疗。35 例感染患者均得到有效控制，实施二期分流术过程中未再发生感染，住院时间为（21.68±3.65）d。

3 讨论

VPS 是临床上脑积水简单而有效的治疗方法，通过内置分流器将脑脊液经侧脑室引流至腹腔进行吸收，改善由脑积水导致的一系列症状［7-8］。由于引流导管的置入，VPS 术后感染风险增加，尤其是ICI，给患者术后恢复造成巨大影响，同时也是导致手术失败的主要原因［9］。有报道称，VPS 术后感染率为1.5%～21%，且感染患者病死率高达20%［10］。因此，积极预防感染对提高VPS 治疗效果和改善患者预后意义重大。

本研究中35 例ICI 患者有6 例存在多重病原菌感染，1 例为革兰氏阳性菌和阴性菌混合感染。共分离出病原菌41 株，以革兰氏阳性菌最为多见，达23 株（占56.10%），主要是低毒力的共生菌，包括表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等；其次是革兰氏阴性菌15 株（占36.58%），主要包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。虽然VPS 术后ICI 多由体表低毒性的革兰氏阳性菌引起，但VPS 分流管置于腹腔内，不可避免地会发生腹腔革兰氏阴性菌逆行而诱发感染。因此，临床首先推荐以万古霉素和β 内酰胺类药物作为经验性抗感染方案，待脑脊液病原菌培养和药敏实验后，再选取针对性的抗菌药物治疗。另外，本研究还分离出真菌3 株（占7.32%），虽然真菌感染率相对较低，但随着抗生素的滥用，真菌耐药性升高，真菌感染率也呈逐年升高趋势。同时，真菌感染的症状较为隐匿，容易发生误诊或漏诊，导致错失最佳治疗时机，临床上同样需要高度重视。

分析100 例VPS 患者临床资料发现，感染组患者的年龄构成、脑积水程度、术前感染史、糖尿病、手术时间和脑脊液切口漏与未感染组存在显著差别；经多因素Logistic 回归分析发现，年龄≤10 岁、重度脑积水、术前感染史、糖尿病、手术时间＞1.5 h 以及脑脊液切口漏是VPS 患者出现ICI 的独立危险因素。低龄儿童机体免疫系统尚不完善，手术耐受力差，免疫力低下，受到病原菌侵袭后，机体不能通过自身免疫自主清除，从而容易出现病原菌感染［11-12］。而重度脑积水患者由于病情危重，侵入性操作和手术器械使用机会增多，机体生理功能受到抑制，增加了术后感染概率；另外，重度脑积水患者术后卧床时间更长，身体机能紊乱，行VPS 术后恢复缓慢，更易发生感染［13］。术前有感染史的患者ICI 发生率较高，可能是之前感染并未彻底治愈，残留的病原菌潜伏在体表或体内，VPS 术后患者机体免疫力降低，病原菌重新大量繁殖，并经手术切口、分流管等进入颅腔，从而引发ICI［14］。

糖尿病是VPS 患者术后ICI 的重要危险因素，若糖尿病患者血糖控制不理想，其机体微循环和神经系统容易发生病变，抗体和补体生成不足，对病原菌的吞噬和杀伤能力下降，则容易发生病原菌感染；另外，糖尿病患者体内糖代谢紊乱，蛋白质合成减少，造成切口延迟愈合，增加病原菌感染和繁殖风险［15-16］。高血糖患者病原菌感染率显著升高，而感染又会引起机体过度反应，加重高血糖状态，从而形成恶性循环。

另外，本研究显示，手术时间和脑脊液切口漏是VPS 患者出现ICI 的高危因素。手术时间延长导致手术区域和分流装置在空气中暴露的时间较长，受到环境中微生物感染的风险也越大。病原菌逆行进入颅内，导致术后ICI 概率也越大；同时，长时间手术会造成无菌手套磨损，发生隐匿性穿孔，导致手术器械污染，从而诱发感染［17］。脑脊液切口漏是由于原发疾病治疗中，脑膜缺损或缝合不严导致的脑脊液外渗。脑脊液切口漏患者由于颅腔完整结构被破坏，削弱了脑屏障保护作用。颅内的密闭环境被破坏，导致颅内与外界相通，病原菌容易经缺损部位进入颅腔，从而发生感染［18］。

针对以上风险因素，笔者提出几点建议：（1）VPS 术前取脑脊液送检，若脑脊液中蛋白含量升高，提示已存在颅内感染或颅内损伤，应先行脑室外引流，待颅内感染或脑损伤控制后，再行VPS 术；（2）糖尿病患者在围手术期应严格控制血糖水平，并在术前预防性给予抗生素治疗，增加机体抵抗力，降低感染风险。（3）VPS 术前应做好充分准备，提高手术操作技巧，缩短手术时间。手术人员应严格遵守无菌操作，术中可更换手套或戴双层手套，避免手套磨损导致手术器械污染。（4）硬脑膜未愈合或颅骨缺损患者，若颅内压急剧升高，可能引起脑脊液漏出，增加感染风险。VPS 术后应采取半卧位，头偏向脑脊液漏出一侧，保证引流顺利，避免引流管堵塞，同时尽量避免咳嗽等可引起颅内压升高的行为。对已出现脑脊液漏出患者，必要时采取切口漏修补术。

综上所述，脑积水患者行VPS 术后ICI 病原菌以革兰氏阳性菌为主，低龄、感染史、糖尿病史、手术时间长以及脑脊液切口漏是诱发ICI 的危险因素，临床上应采取积极防控措施，尽量减少ICI 的发生。